행정심판 청구서 청 구 인 김원고 서울특별시 종로구 종로 1, 가나빌딩 305호 피청구인 이피고 심판종류 취소심판 청 구 취 지 피청구인이 2025-12-01 청구인에 대하여 한 별지 기재 처분을 취소(또는 무효확인 / 의무이행)하라. 라는 재결을 구합니다. 청 구 원 인 1. 처분의 표시: 2025. 6. 1.자 영업정지 3개월 처분 2. 처분이 있음을 안 날: 2025-12-05 (청구기간 90일·180일 준수) 3. 청구이유: 원고는 피고에게 위 청구 원인이 되는 사정에 따라 권리를 행사합니다. 피고는 변제기·이행기 후에도 정당한 사유 없이 이행을 거부하고 있어 본 청구에 이르렀습니다. 입 증 방 법 1. 갑 제1호증 처분서 사본 2. 갑 제2호증 처분 통지·송달 자료 첨 부 서 류 1. 위 입증방법 각 1통 2. 청구서 부본 1통 2026. 5. 3. 청구인 김원고 (인) 중앙행정심판위원회 귀중 ──────────────────────────────────────────────────────────── LexFlow 양식 카탈로그 — 예시 (가상 인물·금액) https://lexflow.clinic/tools/forms/admin-shimpan