산업재해보상 요양급여 신청서

신청인     김원고  (850315******)
           서울특별시 종로구 종로 1, 가나빌딩 305호

사업장     주식회사 ABC
           서울특별시 강남구 테헤란로 123, 다라타워 9층

1. 재해 일시·장소
   재해일: 2025-09-15
   장소:   서울특별시 강남구 테헤란로 123 앞 노상

2. 상병 부위·진단명
전치 4주의 안면부 타박상 및 우측 팔꿈치 골절. 진단서 첨부.

3. 재해 발생 경위
당시 6하 원칙에 따른 사건 경위와 가해 행위의 구체적 내용.

위와 같은 산업재해에 대하여 산업재해보상보험법에 따른 요양급여 지급을 신청합니다.

입 증 방 법

1. 진단서·의무기록   1통
2. 사업장 사실확인서   1통
3. 목격자 진술서       1통

2026. 5. 3.

신청인  김원고  (인)

근로복지공단 서울지역본부  귀중

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