소 장 원 고 김원고 서울특별시 종로구 종로 1, 가나빌딩 305호 피 고 이피고 서울특별시 강남구 테헤란로 123, 다라타워 9층 손해배상(자동차) 청구의 소 청 구 취 지 1. 피고는 원고에게 금 10,000,000원 및 이에 대하여 2025-09-15부터 이 사건 소장 부본 송달일까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. 3. 위 제1항은 가집행할 수 있다. 라는 판결을 구합니다. 청 구 원 인 1. 사고의 발생: 2025-09-15 서울특별시 강남구 테헤란로 123 교차로에서 피고가 운행하는 차량(12가1234)에 의하여 원고는 다음과 같은 손해를 입었습니다. 2. 손해의 내용: 치료비 250만원, 휴업손해 200만원, 위자료 100만원, 차량 수리비 950만원 합계 1,500만원. 3. 피고의 책임: 피고는 자동차손해배상보장법 제3조 및 민법 제750조에 따라 위 손해를 배상할 책임이 있습니다. 4. 원고는 피고에게 위 청구 원인이 되는 사정에 따라 권리를 행사합니다. 피고는 변제기·이행기 후에도 정당한 사유 없이 이행을 거부하고 있어 본 청구에 이르렀습니다. 입 증 방 법 1. 갑 제1호증 교통사고사실확인원 2. 갑 제2호증 진단서·치료비 영수증 3. 갑 제3호증 소득증명자료(휴업손해) 첨 부 서 류 1. 위 입증방법 각 1통 2. 소장 부본 1통 3. 송달료 납부서 1통 2026. 5. 3. 원고 김원고 (인) 서울중앙지방법원 귀중 ──────────────────────────────────────────────────────────── LexFlow 양식 카탈로그 — 예시 (가상 인물·금액) https://lexflow.clinic/tools/forms/soga-tort-vehicle