보험금

【원 고】

【피 고】 대한생명보험 주식회사 (소송대리인 변호사 이주해외 1인)

【변론종결】 2008. 2. 28.

【주 문】 1. 피고는 원고에게 45,606,613원 및 이에 대하여 2006. 10. 13.부터 2008. 4. 3.까지는 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율에 의한 금원을 지급하라. 2. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 3. 소송비용 중 10%는 원고가, 90%는 피고가 각 부담한다. 4. 제1항은 가집행할 수 있다.

【청구취지】 피고는 원고에게 49,000,000원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본이 송달된 다음날부터 연 20%의 비율에 의한 금원을 지급하라.

【이 유】1. 기초사실 가. 원고의 처 소외 1은 1997. 11. 12. 피고와 사이에 슈퍼에이스암보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라고 한다)을 체결하였고, 그 주요 내용은 아래와 같다. (1) 피보험자 및 수익자 : 원고 (2) 보험기간 : 1997. 11. 12.부터 2027. 11. 12.까지 (3) 특정암(분류번호 C16, 22, 23, 24, 33, 34) 이외의 암으로 진단확정시, 암치료자금으로 1회에 한하여 10,000,000원을 지급함과 아울러 지급사유 발생일로부터 36개월 동안 1,000,000원씩 지급하며, 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 때에는 암수술자금으로 1회당 3,000,000원을 지급한다. (4) 상피내암으로 진단확정시, 암치료자금으로 1회에 한하여 2,000,000원을 지급함과 아울러 지급사유 발생일로부터 36개월 동안 200,000원씩 지급하며, 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 때에는 암수술자금으로 1회당 600,000원을 지급한다. (5) 수익자가 36개월 동안 지급되는 암치료자금을 일시에 지급받기를 원할 경우에는 예정이율(7.5%)에 따라 할인된 금액을 지급한다.

나. 원고는 2006. 2.경 ○○○병원에서 대장 내시경 검사결과 용종이 발견되자, 2006. 3. 30. 위 병원에 입원하여 이를 제거하는 수술을 받았으며, 2006. 4. 24. 위 병원으로부터 최종 병명이 ‘대장암(질병코드 C18.7)’으로 기재된 진단서를 발급받았다.

다. 그 후 원고는 피고에게 대장암 진단확정에 따른 보험금을 청구하였으나, 피고는 원고의 질병이 상피내암이라는 이유로 그에 상응하는 보험금 3,000,000원(= 암치료자금 2,000,000원 + 2006. 3.과 4. 각 200,000원씩 합계 400,000원 + 암수술자금 600,000원, 지연손해금 부분 별도)을 지급하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제5호증의 1 내지 3, 을 제6호증, 변론 전체의 취지 2. 당사자의 주장 가. 원고의 주장 원고의 질병은 이 사건 보험약관에서 규정하고 있는 대장의 악성신생물에 해당하므로, 피고는 원고에게 암치료자금 46,000,000원(= 10,000,000원 + 36,000,000원)과 암수술자금 3,000,000원의 합계 49,000,000원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나. 피고의 주장 원고의 질병은 대장의 악성신생물인 암이 아니라 상피내암에 해당하고, 해부병리 또는 임상병리 전문의로부터 암 진단확정도 받지 않았으며, 설령 암이라고 하더라도 상피내암을 전제로 기지급된 보험금은 공제되어야 하며, 또한 36개월 동안 지급되는 암치료자금은 예정이율(7.5%)에 따라 할인되어야 한다. 3. 판단 가. 인정사실 (1) 이 사건 보험약관에서는 ‘암’을 제3차 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병(별표 7 ‘악성신생물 분류표’)으로, ’상피내암‘을 위 기본분류에 있어서 상피내의 신생물로 분류되는 질병(별표 9 ’상피내의 신생물분류표‘)으로 각 정의하고 있으며, 암 또는 상피내암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진자에 의하여 내려져야 하고, 이 진단은 조직(fixed tissue) 또는 혈액검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다고 규정하고 있다. (2) 원고는 2006. 3. 30. ○○○병원에 입원하여 대장 내의 용종을 제거하는 수술을 받았고, 같은 날 위 병원의 해부병리과 전문의 소외 2는 용종절제술로 얻은 결장에 관하여 현미경을 기초로 조직검사를 실시한 다음, ‘용종절제술로 얻은 결장은 관상 선종에서 발생한 선암으로서, 분화가 잘 되어 있으며, 점막 내에 한정되어 있고, 림프혈관의 종양 색전이 없으며, 절제 변연부에 암세포가 없다{Large intestine, colon, polypectomy : adenocarcinoma, well differentiated, arising from tubular adenoma, with 1) confinement within mucosa, 2) no lymphovascular tumor emboli, 3) clear resection margin}’는 내용의 외과병리보고서를 작성하였다. (3) 그 후 원고의 주치의이자 소화기내과 전문의인 소외 3은 2006. 4. 2. 위와 같은 외과병리보고서를 토대로 원고의 최종적인 병명을 ‘대장암(질병코드 C18.7)’으로 기재한 진단서를 작성하여 원고에게 교부하였으며, 이 법원의 사실조회에 대하여 신생물에 대한 5단위 행동양식 분류번호에 의할 때 원고의 질병은 관상 선종에 생긴 악성 종양으로서 M-8210/3, 즉 악성원발암(C코드)으로 진단하는 것이 적절하다는 취지의 회신을 하였다. (4) 한편, 피고로부터 원고의 질병에 관하여 자문을 의뢰받은 카톨릭의대성모병원 병리과 전문의 소외 4 교수는 ‘원고의 질병이 대장 선종에서 발생한 선암으로서 상피내암에 해당하고 그 질병코드는 D01.1이다’라는 취지의 소견을 밝혔다. [인정근거] 갑 제2, 3호증, 갑 제11호증, 을 제1호증, 을 제4호증의 1, 변론 전체의 취지 나. 판단 (1) 위 인정사실에다가, ① 점막은 상피세포(Epithelial cells), 점막고유층(Lamina propria) 및 점막근층(Muscularis mucosae) 3개의 층으로 구분되고, 상피에 국한된 종양을 상피내암이라고 하므로, 선암이 점막 내에 한정되어 있다는 사정만으로 상피내암이라고 단정할 수 없는 점, ② 또한 림프혈관의 종양 색전이 없다거나 절제 변연부에 암세포가 없다는 것은 절제 부위의 정도 및 그 적정성 여부를 판단하는 자료가 될 뿐 이로써 암과 상피내암을 구별하는 기준이 될 수 없는 점 등을 보태어 보면, 원고의 질병은, 비록 상피내암이라는 취지의 다른 소견서가 있다고 하더라도, 이 사건 보험약관에서 정한 암이라고 봄이 상당하고, 또한 원고가 해부병리 또는 임상병리 전문의가 아닌 다른 전문의로부터 진단서를 발급받았다고 하더라도 그러한 진단이 해부병리 전문의가 실시한 조직검사결과에 터잡아 이루어진 것인 이상, 해부병리 전문의에 의하여 암 진단확정도 있었다고 봄이 상당하다. (2) 따라서 원고가 피고로부터 지급받을 수 있는 보험금은 ① 1회에 한하여 지급되는 암치료자금 10,000,000원과 36개월 동안 월 1,000,000원씩 지급되는 암치료자금 36,000,000원을 예정이율(7.5%)에 따라 할인한 금액인 35,606,613원 및 ② 암수술자금 3,000,000원의 합계 48,606,613원에서 상피내암을 전제로 이미 지급받은 3,000,000원을 공제한 금액이다. 4. 결론 그렇다면, 피고는 원고에게 45,606,613원(= 48,606,613원 - 3,000,000원) 및 이에 대하여 원고가 구하는 바에 따라 이 사건 소장 부본이 송달된 다음날인 2006. 10. 13.부터 그 이행의무의 존부 및 범위에 관하여 항쟁함이 상당하다고 인정되는 이 판결 선고일인 2008. 4. 3.까지는 상법에 정한 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법에 정한 연 20%의 각 비율에 의한 지연손해금을 지급할 의무가 있다. 그러므로 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 김양훈