추가상병및요양연기불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2008누38508,2심-대법원,2009두14163,3심

【주문】1. 피고가 2006. 8. 18. 망 소외1에 대하여 한 추가상병 및 요양연기불승인처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

【청구취지】주문과 같다.

【이유】1. 처분의 경위 갑 제3호증 제1호증의 1, 2, 을 제2, 3호증, 을 제4호증의 1, 2의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음의 각 사실을 인정할 수 있다.

가. 원고는 소외1의 처인바, 소외1은 2005. 11. 9. ○○○○ 주식회사 직원으로 입사하여 ○○○○ 주식회사가 시공하는 전주 이하생략 신축공사 현장에서 목공으로 근무하던 중 2006. 5. 27. 16:00경 위 현장에서 분합창 자재를 설치하다가 허리에 통증을 느껴 그 다음날인 2006. 5. 28. ○○○정형외과의원에서 '요추부 염좌, 요추간판탈출증(의증)'의 진단을 받고 이를 상병으로 하여 2006. 6. 20. 피고에 대하여 요양승인신청을 하였고, 이에 피고는 2006. 6. 29. '요추부염좌'(이하 ,이 사건 당초상병,이라 한다)만을 업무로 인한 것으로 보아 이를 승인하고 나머지 상병은 불승인 하였다.

나. 소외1은 ○○○정형외과의원에 입원하여 요추부염좌 등에 대한 치료를 하던 중 2006. 6. 5. 아침 갑자기 시력 상실을 호소하여 ○○대학교병원으로 전원하여 ,척추 양, 감염성 심내막염, 패혈증, 뇌내출혈'(이하 '이 사건 추가상병,이라 한다) 진단을 받고 2006. 7. 3. 피고에 대하여 추가상병승인 및 2006. 7. 31.까지 요양기간을 연기하여 달라는 신청을 하였으나, 피고는 2006. 8. 18. 업무상 승인상병인 '요추부염좌'의 치료 가 이 사건 추가상병의 원인이거나 급속히 악화시켰다고 볼 수 없고 요양연기도 불필요하다는 이유로, 소외1의 위 추가상병 및 요양연기신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.

다. 소외1은 2006. 8. 1. 직접 사인 패혈증 쇼크, 중간선행사인 뇌출혈, 선행사인 감염성 심내막염으로 사망하였다. 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는, 이 사건 추가상병은 이 사건 당초상병의 치료과정에서 발생한 세균감염이 원인이 되어 발생한 것으로서 원고의 업무와 인과관계가 있음에도 불구하고, 피고가 이와 달리 보고 이 사건 처분을 하였으니 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다는 취지로 주장한다.

나. 인정사실 갑 제2, 4, 5호증 제1호증의 1, 2, 을 제2호증, 을 제7호증의 1, 2, 을 제8호증 의 1, 2, 을 제9호증의 2 내지 7, 을 제12호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○ 주식회사에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○대학교병원에 대한 각 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음의 각 사실을 인정할 수 있다. (1) 이 사건 상병의 발생 경위 등 (가) 원고는 2006. 5. 27. 허리에 통증을 느껴 2006. 5. 28. ○○○정형외과를 방문하여 엉덩이에 주사를 맞았고 그 다음날인 2006. 5. 29. ○○○정형외과에 입원하였는데 당시 37.8℃의 발열 증상이 나타났다. (나) 원고는 ○○○정형외과에 입원한 후 매일 수액주사 및 엉덩이 주사를 맞았고 2006. 6. 3. 오전 11:00경 제4-5요추 사이에 주사를 이용한 경막외신경차단술을 시술받았는데, 2006. 6. 5. 아침 갑자기 시력 상실이 나타나 ○○○병원으로 전원하여 진찰결과 이 사건 상병의 진단을 받았다. (다) 원고는 2006. 3. 2. 건강검진을 한 결과 폐결핵의심이라는 판정을 받은 사실이 있고, 1983. 3. 10.부터 2005. 11. 25.까지 사이에 36회에 걸쳐 헌혈을 한 사실이 있다. (2) 의학적 소견 (가) 원고 주치의 ○○○정형외과의원(주치의 소견서, 을 제7호증의 1, 2)-2006. 5. 28. 최초 입원 당일 오한과 발열(37.8℃)을 동반한 극심한 요통을 호소하여 요통완화를 위한 일반적인 약물치료 및 제통주사를 실시하였으며, 이러한 시술로도 요통이 조절되지 않아 이학적 검사 등을 실시한 후 통증조절과 진단적 목적으로 제4-5요추 사이에 경막외 주사치료를 2006. 6. 3. 오전 11:00경 시행하였다. 본원에서 망인에 대하여 이루어진 일련의 처치과정은 기저질환으로 밝혀진 감염성 심내막염의 발생에는 직접적으로 영향을 미쳤을 개연성은 없으며 감염성 심내막염은 증상 발현까지의 경과기간이 길고 초기에는 특이 증상이 보이지 않는 특성을 나타낸다. 따라서 시기적으로 본원에서의 초기 처치과정에서는 감염성 심내막염에 따른 패혈증의 증상이나 징후가 나타나지 않고 잠복되어 있었을 개연성이 크다. 이에 본원 치료과정에서는 감염성 심내막염을 인지하기 어려웠고 따라서 처치는 요통에 국한되어 이루어졌다. 경막외신경차단술은 통증을 과적으로 줄여주며 부작용으로 저혈압, 서맥, 쇼크, 전척수마비, 혈관신경손상, 감염, 배뇨곤란, 호흡곤란의 부작용이 올 수 있으나, 무균처리된 바늘을 사용하여 수술실에서 하였으므로, 주사바늘에 의한 감염 가능성은 없다. 망인은 경막외신경차단술을 시행하던 중 또는 시행후 아무런 변화가 없었으며, 다음날은 기왕의 통증이 많이 호전되었다. 2006. 6. 5. 아침 회진 중 갑자기 눈이 보이지 않는다고 하여 ○○대학교병원으로 이송하였다. 의학적으로 주사제를 맞고 2일만에 농양이 발생할 수 없으며 다른 기존 질환이 악화된 것으로 보인다. ○○○병원(주치의 소견서, 을 제8호증의 1, 2)-척추농양의 발병 부위는 요추 4번, 요추 5번, 천추 1번의 뒤쪽이다. 척추농양, 패혈증, 감염성 심내막염은 어느 것이 선행질환인지 알 수 없으며, 본원 내원 당시 망인은 감염이 심한 상태였고, 감염은 이미 병원 방문 수일 전부터 발생하였을 것으로 추정할 수 있다. 뇌내출혈은 상기 병명의 진행에 의한 합병증인지 아니면 다른 원인에 의한 것인지는 알 수 없다. 요추부 염좌는 환자의 증상으로 판단한 상병으로 사료되며, 이때 이미 감염이 진행 중이었을 수 도있다. 따라서 승인 상병인 요추부 염좌가 '척추농양, 감염성 심내막염, 패혈증, 뇌대 출혈에 기여했다기보다는 이 사건 추가상병으로 전환하거나 또는 독립적으로 인정하여야 할 것으로 사료되며, 요추부 염좌에 대한 치료가 이 사건 추가상병의 진행에 기여 하였다고 판단하기 어렵다. 망인의 증상 발현시간으로 볼 때 경막외신경차단술이 감염의 진행에 기여하지 않았다고 하기 어렵지만 감염의 원인이라고 하긴 어렵다. 이 사건 추가상병은 망인의 면역력이 극도로 약화된 상태에서 급속도로 진행할 수 있는 상병으로 2006. 5. 28. 최초 증상 발현시 이미 감염이 진행되었을 수 있다고 추정된다. 경과가 너무 급속도로 진행되어 전신감염의 일반적인 증상들이 드러나지 않았을 수 있다고 판단된다. (나) 피고 ○○지사 자문의 자문의 1-요추부 염좌와 감염성 심내막염은 의학적으로 인과관계가 없으며, 내원 당시 열, 근육통, 요추부 통증을 호소한바, 그 당시부터 감염성 심내막염이 진행 중이었을 것으로 생각되며, 그 후 뇌출혈, 패혈증 등의 발생은 감염성 심내막염에 의한 것으로 사료된다. 또한 경막외신경차단술 후 2일후에 MRI상 발견되는 농양소견은 시술과는 연관관계가 희박할 것으로 보인다. 자문의 2-일반적으로 예상할 수 있는 요추염좌에 의한 요통이 아니고 이미 원인 불명의 다른 기저질환이 잠복하고 있었음을 예상할 수 있다. 주사 시술 후 2일만에 농양이 발생하는 것이 의학적으로 불가능하므로 경막외차단술 후에 생긴 농양에의 한 심내막염이 사망의 원인이 되었다는 주장은 받아들일 수 없다. 따라서 요추염좌와 그에 따른 시술 후에 발생한 심내막염은 인과관계가 없다고 판단된다. 자문의 3-감염성 심내막염은 다양한 임상증상 및 양상으로 발현되며 원인도 다양하기 때문에 만성적으로 진행하는 경우에 진단 및 원인 규명에 어려움이 있는 질환이라고 생각된다. 본 환자의 경우 재해 발생 상황에서 증상에 관련된 특이 소견 없고 입원 당시 오한과 발열이 동반되는 요통을 호소하였고 치료적 시술(경막외신경차단 술) 시행 후 단지 2일 만에 농양이 발생하고 여러 가지 합병증 발생과정이 요추 염좌 치료 과정에 의한 합병증 발현보다는 기저질환으로서의 감염성 심내막염이 있었을 것으로 추정된다. 따라서 요추염좌와 이 사건 추가상병과 의학적 상당관계가 없을 것으로 보인다. 자문의 4-요추부 염좌 치료를 위한 국소 신경차단술 행위가 감염과 농양을 초래할 수 있으나 신경차단술 후 2일만에 악화된 상황은 의학적으로 설명하기 어렵다. 자문의 5-2006. 6. 3. ○○○정형외과에서 처치한 신경차단술이 농양형성에 관여하였다고 보기에는 어려움이 있다. 우둔부에 농양이 형성되어 처치를 했다고 되어있다. 감염성 심내막염의 발병 원인은 불분명하지만, 신경차단술 전에 이미 감염성 심내막염이 있었다고 사료되며, 신경차단술이 심내막염을 악화시켰다고 보기에는 어려움이 있다. 자문의 6-경막외 신경차단술과는 무관한 것으로 사료되며, 상기 추가상병명은 최초 승인된 상병과 인과관계가 없는 것으로 사료된다. (다) 진료기록감정의(○○대학교병원) 감염성 심내막염은 구강이나 피부, 상부 호흡기관을 통해 세균이나 진균의 유입으로 발생하게 된다. ○○○정형외과에 입원 당시 감염성 심내막염이 발생된 상태였는지는 판단하기 어렵다. 척추에 농양이 발생되는 이유는 대부분 혈행성으로 발생하며 이는 피부나 연부조직 감염, 비뇨생식기계, 감염성 심내막염, 정맥주사 부위감염, 호흡기계 감염 등에 의해 발생한다. 외부에서 신체 내부로 균이 침범하지 않아도 척추농양이 드물지만 발생할 수 있다. 요통에 대하여 경막외차단술을 시행하는 경우 만일 감염이 되면 척추농양이 발생할 수 있다. ○○○정형외과에서 일반적인 약물치료 및 제통주사, 요추부 경막외 주사치료를 하였다. 엉덩이에 근육 주사를 맞은 부위에서 농양이 형성된 것은 근육주사와 관련이 있을 가능성이 높다. 2006. 5. 28. 오한과 발열(37.8℃)을 동반한 극심한 요통은 그 원인을 정확히 알 수는 없지만 요추부 염좌 또는 척추농양으로 판단된다. 2006. 6. 11. 심초음파 검사에서 심내막염이 진단되었다. 정확한 발생시점은 알 수 없지만 심내막염이 선행하여 척추농양이 합병증으로 발행하였을 수도 있고 또한 척추농양이 먼저 발생하고 이의 합병증으로 심내막염이 발생하였을 가능성이 있다. 잠복기간은 세균의 종류에 따라 다르며 수일에서 수주까지 다양하다. 척추농양은 2006. 6. 5. 척추 MRI에서 진단되었는데 정확한 시기는 알 수 없지만 처음 병원 발생시(○○○ 정형외과) 이미 이환되어 있었을 가능성이 있다. 2006. 6. 12. 아침에 뇌출혈의 증상이 나타나고 진단되었다. 요추부 염좌의 치료를 위한 X-ray, 주사, 약물 및 물리치료와 요추 제4-5번 사이의 경막외신 경차단술로 인한 척추농양, 감염성 심내막염, 패혈증, 뇌내출혈의 발병이 가능하다. 이미 척추농양이 있었던 경우라면 정형외과 치료는 악화요인으로 볼 수 없다. 요추부 염좌 치료과정에서 척추 농양이 형성되었을 가능성이 있다. 만약 ○○○정형외과를 처음 방문하기 전부터 척추농양이 있었다면 지속적인 근무가 악화요인이 될 수 있다.

다. 판단 위 인정사실에 의하여 인정되는 다음과 같은 점, ① 이 사건 추가상병인 척추농양, 감염성 심내막염, 패혈증, 뇌내출혈은 세균감염으로 인하여 발생한 것으로 보이는데, 이와 같은 세균감염은 외부에서 신체 내부로 균이 침범하지 않아도 발생할 수 있기는 하지만 이는 드문 경우여서, 세균감염의 원인이 이 사건 당초상병인 요추부염좌를 치료하기 위하여 원고가 맞은 수액주사 또는 엉덩이 주사 혹은 주사를 이용한 경막 외신경차단술일 가능성이 높다고 보이는 점, ② 원고가 2006. 3. 2. 건강검진결과 폐결핵 의심이라는 판정을 받은 사실이 있고, 1983. 3. 10.부터 2005. 11. 25.까지 사이에 36회에 걸쳐 헌혈을 한 사실이 있으나, 위 폐결핵 판정은 확진도 아닌 의증에 불과하고 헌혈은 최종 시점이 2005. 11. 25.로서 이 사건 추가상병 발병 6개월 이전이어서 이것들이 세균감염의 원인이 되었다고 보기는 어렵고, 달리 이 사건 당초상병의 치료 행위 이외에 원고에게 세균감염의 원인이 될만한 사정이 있었다는 점을 인정할 자료가 없는 점, ③ 원고가 ○○○정형외과의원에 입원할 당시부터 세균감염의 증상일 수도 있는 오한과 발열(37.8℃)을 호소하였다고 하나, 원고가 입원 이전에 이미 이 사건 당초상병 치료를 위한 주사를 맞은 사실이 있다는 점 등에 비추어 보면, 위 오한과 발열 사실만으로 원고가 이 사건 당초상병에 대한 치료를 시작하기 이전부터 이 사건 추가 상병의 원인이 된 세균에 감염되어 있었다고 인정하기에는 부족하다고 보이는 점, ④ 원고가 주사를 맞은 척추 및 엉덩이 부위에서 농양이 나은 점, ⑤ 진료기록감정의인 ○○대학교병원이 '요통에 대하여 경막외차단술을 시행하는 경우 만일 감염이 되면 척추농양이 발생할 수 있다. 엉덩이에 근육 주사를 맞은 부위에서 농양이 형성된 것은 근육주사와 관련이 있을 가능성이 높다. 잠복기간은 세균의 종류에 따라 다르며 수일에서 수주까지 다양하다. 요추부 염좌의 치료를 위한 주사, 요추 제4-5번 사이의 경막 외신경차단술로 인한 척추농양, 감염성 심내막염, 패혈증, 뇌내출혈의 발병이 가능하다'는 취지의 의학적 소견을 제시하고 있는 점, ⑥ 원고 주치의들 및 피고 자문의들이 이 사건 당초상병의 치료와 이 사건 추가상병이 인과관계가 없다는 취지의 의학적 소견들을 보이고 있으나 이는 위 ① 내지 ⑤의 각 점에 비추어 그대로 믿기 어려운 점 등 이 사건 변론에 나타난 제반 사정을 종합하면, 이 사건 추가상병은 이 사건 당초상병의 치료과정에서 있었던 수액 또는 엉덩이 주사 혹은 경막외차단술 등이 원인이 되어 발생한 것으로 보이고, 이와 같이 업무로 인하여 발생한 질환을 치료하는 과정이 원인이 되어 새로운 질환이 발생하는 경우에는 그 새로운 질환도 업무와 상당인과관계가 있는 것이므로, 이 사건 추가상병은 원고의 업무와 상당인과관계가 있다고 보이고, 이 사건 추가상병의 발생경위에 비추어 이 사건 당초상병 치료를 위한 요양연기도 필요하다고 보인다. 따라서 피고가 이와 달리 보고 원고의 위 추가상병승인 및 요양연기신청을 불 승인한 이 사건 처분은 위법하다. 3. 결론 그렇다면, 이 사건 처분은 위법하여 취소함이 상당하므로, 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용한다. 판사 판사1