산재진료비 부당이득금 납부고지처분취소

【연관판결】광주고등법원,2011누289,2심-대법원,2011두22785,3심

【주문】1. 원고들의 이 사건 각 소 중 2008. 4. 1.부터 같은 해 6. 30.까지의 기간에 대한 산업재해진료비 부당이득금 82,085,460원의 납부고지 취소 청구 부분을 각 각하한다. 2. 피고가 2009. 9. 18. 원고 원고2에 대하여 한 산업재해진료비 부당이득금 584,752,860원의 납부고지 중 제1항 기재 부분을 제외한 나머지 처분을 취소한다. 3. 원고 원고1의 청구 중 제1항 기재 부분을 제외한 나머지 청구를 기각한다. 4. 소송비용 중 원고 원고1과 피고 사이에 생긴 부분은 원고 원고1이, 원고 원고2와 피고 사이에 생긴 부분의 15%는 원고 원고2가, 나머지는 피고가 각 부담한다.

【청구취지】피고가 2009. 9. 18. 원고들에 대하여 한 각 산업재해진료비 부당이득금 584,752,860원의 납부고지처분을 모두 취소한다.

【이유】1. 처분의 경위 가. 원고 원고1은 광주 북구 중흥동 이하생략 소재 ○○병원(이하 '이 사건 병원'라 한다)의 대표자이고, 원고 원고2는 원고 원고1을 이 사건 병원의 원장으로 고용하여 이 사건 병원을 실질적으로 총괄 운영하는 자이다.

나. 피고는 2009. 9. 18. 원고들에 대하여, 2008. 4. 1.부터 2009. 5. 31.까지의 기간동안 이 사건 병원의 소외1 등 17명의 산업재해 환자들(소외1, 소외2, 소외3, 소외4, 소외5, 소외6, 소외7, 소외8, 소외9, 소외10, 소외11, 소외12, 소외13, 소외14, 소외15, 소외16, 소외17, 이하 '이 사건 산재환자들'이라 하고 '산업재해'를 '산재'라고만 한다) 에 대한 허위 입원 및 진료비 부당청구가 확인되었다는 이유로, 원고 원고1은 이 사건 병원의 대표자로서, 원고 원고2는 이 사건 병원의 건물주 및 실질적인 운영자로서, 산재진료비 부당이득금 584,753,860원을 연대하여 납부하라고 각 고지(이하 원고들에 대한 위 각 납부고지를 통틀어 이 사건 각 납부고지'라 한다)하였다.

다. 원고들은 이 사건 각 납부고지에 불복하여 피고에게 각 심사청구를 하였으나, 피고는 2010. 3. 8. 원고들의 각 심사청구 중 각 2008. 4. 1.부터 같은 해 6. 30.까지의 기간에 대한 산재진료비 부당이득금 82,085,460원에 해당하는 부분의 납부고지(이하 원고들에 대한 위 각 납부고지를 통틀어 '이 부분 각 납부고지'라 한다)의 취소를 구하는 청구는 각하하고, 각 나머지 청구는 기각한다고 결정하였다.

【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 1, 2, 3, 갑 제10호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 각 소 중 이부분 각 납부고지 취소 청구의 적법 여부 가. 피고의 본안전 항변 피고는, 이 부분 각 납부고지는 항고소송의 대상이 되는 행정처분에 해당하지 않으므로, 원고들의 이 사건 각 소 중 이 부분 각 납부고지의 취소를 구하는 청구는 부적법하다고 주장한다.

나. 판단 살피건대, 2008. 6. 30.까지 시행된 구 산업재해보상보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것, 이하 산업재해보상보험법을 '산재보험법'이라고만 한다) 제56조 제1항 제1호는 보험급여를 받은 자가 거짓이나 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우 그 급여액의 2배에 해당하는 금액을 징수하도록 규정하고 있을 뿐 같은 법상 산재보험 의료기관에 대한 부당이득금의 징수나 징수절차에 대하여는 아무런 규정이 없었고, 같은 법 시행령 제28조 제2항의 위임에 따른 피고의 요양업무처리규정 (2006. 7. 5. 규정 제362호)에 의하면 피고가 요양급여 의료기관을 지정하는 행위는 피고와 의료기관 사이의 요양담당계약에 의하여 이루어지며, 위 요양담당계약서 제4조 제5항은 진료비 과다 지불사유가 의료기관의 허위 기타 부정한 방법에 의하였을 때에는 피고는 해당 의료기관에게 과다 지급된 금액의 배액을 납부하게 할 수 있다고 규정하고 있다. 위 관련 규정에 비추어 보면 위 요양담당계약은 피고와 의료기관이 서로 대등한 지위에서 행하는 사법상의 계약이라 할 것이고, 피고가 위 요양담당계약 제4조 제5항에 따라 의료기관에게 행사하는 과다 지급 진료비 배액 청구권은 민사상의 채권이라 할 것이므로, 결국 이 부분 각 납부고지는 피고가 우월적 지위에서 행하는 공권력적 행위라고 할 수 없어 항고소송의 대상이 되는 행정처분에 해당하지 않는다고 할 것이다(갑 제1, 2호증의 각 1의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하면, 피고가 이 사건 각 납부고지를 하면서 '비고'란에 '국세채권 502,667,400원, 민사채권 82,085,460원'이라고 기재한 사실이 인정되는바, 위 인정사실에 의하더라도 이 부분 각 납부고지는 피고가 원고들에 대하여 민사상 채권의 이행을 독촉하는 것이라고 볼 것이다. 한편, 원고들은 이 사건 각 납부고지에 대한 각 심사청구 결정 중 이 부분 각 납부고지의 취소 청구를 각하한 결정이 위법하다고도 주장하나 이는 재결의 고유한 하자를 주장하는 것으로서, 원 처분인 이 사건 각 납부고지의 취소를 구하는 이 사건 소송에서 주장할 수 있는 사유가 아니므로, 원고들의 위 주장은 나아가 판단할 필요 없이 이유 없다). 따라서, 원고들의 이 사건 각 소 중 이 부분 각 납부고지의 취소를 구하는 청구는 부적법하다(이하에서는 이 사건 각 납부고지에서 이 부분 각 납부고지를 제외한 부분, 즉 원고들에 대한 각 2008. 7. 1.부터 2009. 5. 31.까지의 기간에 대한 산재진료비 부당이득금 502,667,400원의 납부고지 중 원고 원고1에 대한 납부고지를 '이 사건 제1처분', 원고 원고2에 대한 납부고지를 '이 사건 제2처분'이라 하고 위 각 처분을 통틀어 '이 사건 각 처분'이라 한다). 3. 이 사건 각 처분의 적법 여부 가. 원고들의 주장 (1) 원고 원고1의 주장 이 사건 산재환자들은 모두 실제 치료를 요하는 환자들로서 이 사건 병원은 통원치료의 형식이나 통원 및 입원 치료를 병행하는 형식으로 이 사건 산재환자들을 실제로 치료하였으므로, 이 사건 환자들에 대한 실제 입원료 및 식대 상당액은 피고가 과다 지급하였다고 판단한 진료비에서 제외되어야 하는바, 그럼에도 502,667,400원 전부의 납부를 고지한 이 사건 제1처분은 위법하다. (2) 원고 원고2의 주장 원고 원고2는 산재보험법 제84조 제3항에 따른 산재보험 의료기관의 대표자, 즉 산재보험 가입자나 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 제28조의4 제1항에 따른 공동사업자가 아님에도 불구하고 원고 원고2에게 산재보험법 제84조 제3항 제1호에 따라 산재진료비 부당이득금 502,667,400원의 연대 납부를 고지한 이 사건 제2처분은 위법하다.

나. 관련 법령 별지 관련 법령 기재와 같다.

다. 판단 (1) 원고 원고1의 주장에 대한 판단 입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이므로, 입원실 체류시간과 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합 판단하여 치료의 실질이 입원치료가 아닌 통원치료에 해당하는 경우는 물론, 위와 같은 입원의 필요성이 없음에도 의사로 하여금 입원치료의 필요성이 있다고 오판하도록 하여 필요 이상의 장기입원을 한 경우 역시 이를 알리지 않은 채 보험회사에 대하여 보험약관에 정한 입원기간을 충족시켰다고 주장하면서 보험금을 청구하는 행위는 사기죄에 있어서의 기망행위에 해당한다(대법원 2007. 6. 15. 선고 2007도2941 판결 등 참조). 살피건대, 갑 제6호증의 1, 갑 제7호증의 1 내지 11, 갑 제14호증의 1, 2의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하면, ① 원고 원고1은 이 사건 산재환자들의 2008. 7. 1.부터 2009. 5. 31.까지 기간에 대한 진료비를 피고에게 청구하면서, 실제로는 이 사건 산재환자들이 1주일에 1, 2회 가량 통원치료를 받고 있음에도 장기간 입원치료를 받는 것처럼 허위의 진료기록부를 작성하는 등 가장하여 피고에게 과다한 진료비를 청구한 사실, ② 이 사건 병원의 산재환자 입원실을 교통사고 환자나 다른 환자들이 사용하였고, 입원하지 않은 이 사건 산재환자들도 이 사건 병원으로부터 식대 명목으로 매월 36만 원 정도 지급받은 사실, ③ 이 사건 병원이 이 사건 산재환자들에게 통원치료를 통하여 욕창, 방광 및 요도염 치료, 재활치료 등 일정한 치료를 행한 사실이 인정 되기는 하나, 원고 원고1이 피고에게 청구한 진료비 중 치료비가 차지하는 비율은 전체의 약 15%에 불과하고, 입원비, 식대 등 입원에 따른 진료비가 약 85%를 차지하는 사실이 인정되는데, 위 인정사실에 의하면 이 사건 산재환자들이 통원치료를 받고 있음에도 이 사건 산재환자들이 장기간 입원치료를 받는 것처럼 가장하여 피고에게 과다한 진료비를 청구하였다 할 것이고, 이러한 과다 진료비 청구 행위는 의사인 원고 원고1의 사회적 지위와 전문 의료인에 대한 환자 및 일반인의 신뢰, 그 행위 태양 및 결과 등에 비추어 사회통념상 권리행사의 수단으로서 용인할 수 없는 경우에 해당한다 할 것이므로, 원고 원고1이 청구한 진료비 중 비록 일부 실제 시행한 치료비용이 포함되어 있다고 하더라도 그 부분을 포함한 허위 입원기간 진료비 전체를 거짓이나 그 밖의 부정한 방법인 기망행위에 의해 지급받은 것으로 봄이 상당하다. 따라서 이 사건 산재환자들에 대하여 실제 시행한 치료비, 입원료 및 식대 상당액은 피고가 과다 지급하였다고 판단한 진료비에서 제외되어야한다는 원고의 주장은 이유 없으므로, 이 사건 제1처분은 적법하다. (2) 원고 원고2의 주장에 대한 판단 살피건대, 산재보험법 제84조 제3항 제1호에 따르면 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나 약제비를 지급받은 산재보험 의료기관은 그 진료비나 약제비의 2배에 해당하는 금액을 납부할 의무를 지고, 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 제28조의4 제1항에 따르면 공동사업자는 공동사업에 관계되는 보험료 등을 연대하여 납부할 의무를 지는데, 원고 원고2가 이 사건 병원의 대표자이거나 이 사건 병원의 대표자인 원고 원고1과의 공동대표자임을 인정할 아무런 증거가 없으므로, 원고 원고2가 이 사건 병원을 실질적으로 총괄 운영하였더라도 원고 원고1과 연대하여 산재진료비 부당이득금을 납부할 의무가 있다고 할 수 없는바, 이와 다른 전제에 선 이 사건 제2처분은 위법하다. 4. 결론 그렇다면, 원고들의 이 사건 각 소 중 주문 제1항 기재 부분은 각 부적법하므로 이를 각하하고, 원고 원고2의 나머지 청구는 이유 있으므로 이를 인용하며, 원고 원고1의 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2