추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2008구단12729,1심-서울고등법원,2009누18891,2심-대법원,2010두5141,3심-대법원,2011두2835,5심 【주문】1. 원고 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다. 【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2008. 3. 20. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인 처분을 취소한다. 【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 2007. 2. 5. ○○○○에 입사하여 근무하다가, 2007. 4. 20. 산소촉매제품 시험 생산 중 나타난 복시 현상과 관련하여 '좌측 6번 뇌신경 마비, 복시, 우측 비출혈'(이하, '최초상병'이라 한다) 진단을 받아, 피고로부터 최초상병에 대한 요양승인을 받았다. 나. 원고는 2008. 1. 8. 피고에게 '중등도의 우울증 에피소드'(이하 '추가상병'이라 한다)를 추가상병으로 하여 요양승인 신청을 하였다. 다. 피고는 2008. 3. 20. 뇌 자기공명영상 (magnetic resonance imaging, MRI) 검사 상 이상 소견이 없고, 현재 정신 상태와 추가상병은 업무상 재해와 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 추가상병 불승인 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. 라. 원고는 2008. 3. 25. 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2008. 4. 25. 심사청구를 기각하였다. 원고는 2008. 6. 9. 산업재해보상보험심사위원회에 재심사 청구를 하였으나, 산업재해보상보험심사위원회는 2008. 7. 18. 재심사 청구를 기각하였다. [인정 근거] 갑 제1호증, 갑 제2, 3호증의 각 1, 2, 갑 제9호증의 4, 13 내지 15의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장 추가상병은 최초상병으로 9개월 이상 치료를 받으면서 지속된 안구통증으로 인한 스트레스와 심리적 절망감으로 인하여 새로이 발병한 것이거나 리튬 화학물질이 포함된 산소촉매 제품 생산 작업 중 수은 중독으로 인하여 발병한 것이므로 최초상병과 상당인과관계가 있다. 나. 인정사실 원고 근무형태 및 발병경위 가) 원고는 2007. 2. 5. ○○○○에 입사하여 산소촉매 제품 제조 및 제품 설명, 구매 계약 등 업무를 담당하였다. 원고가 입사할 당시 주 5일, 8시간 근무를 원칙으로 하였으나, 업무량이 늘어 2007. 3. 교부터 같은 해 4. 3.까지는 08:00부터 22:00까지 하루 14시간, 같은 해 4. 4.부터 같은 달 19.까지는 월요일에서 목요일까지 08:00부터 다음날 02:00까지 야간 연장 근로를 포함하여 18시간씩 근무하였다. 위 회사에서 제조되는 산소촉매 제품은 수산화리튬(LiOH H2O), 백금(Pt), 티타늄(Ti), 불화소다(NaF), 삼산화텅스텐(WO3), 산화몰리브덴(MoO3), 질산은(AgNO3)을 혼합하여 만든 것이다. 나) 원고는 2007. 4. 20. 산소촉매 제품 생산을 하던 중 갑자기 눈이 흐릿하고 복시 현상, 양안 통증 등이 나타나자 곧바로 인근 안과에서 치료를 받다가, 2007. 4. 23. ○○ 대학교병원에서 최초상병 진단을 받아 치료를 계속 받았다. 그러나 자기공명영상 촬영 결과 및 뇌파 검사 등에서 이상 소견이 나타나지 않고 별다른 진척이 없자, 2007. 10. 5. 서울 소재 ○○○ 병원으로 전원하여 2008. 5. 14.까지 치료를 받았다. 다) 원고는 최초상병으로 치료 중이던 2007. 11. 16.부터 ○○○○○○○○○의원에서 정신과 진료를 받으면서 추가상병에 대한 진단을 받고, 피고에게 2008. 1. 8. 추가상병에 대한 요양승인 신청을 하였으나, 2008. 3. 20. 피고는 요양신청을 불승인하였다. 2) 기왕증 치료 원고는 최초상병 발병 이전부터 눈 및 코 부위와 관련하여서, '난시, 누선 기타 장에, 근시, 기타 급성 결막염, 기타 명시된 망막 장애', '상세 불명 알레르기성 비염, 상세불명 급성 부비동염, 비의존 당뇨병' 등으로 치료를 받아왔다. 3) 의학적 소견 가) ○○○○○○○○○○ 의원 소견서 및 진료기록 2007. 11. 16. 초진시 불안감, 초조함, 답답함을 느끼고 불면증에 시달리며, 스트레스로 인해 2007. 7. 14. 직장을 그만두었는데, 2년 전 같은 성당에 다니던 사람이 자살했던 생각이 자꾸 든다고 하였고, 이후 진료를 받으면서 자살 충동을 호소하였다. 내원 당시 실시한 설문검사에 의하면 우울증에 해당하는 결과가 나왔다. 정신의학적 면담결과 자살사고, 절망감, 우울감, 수면장애 등 우울증 증상이 보였다. 위와 같은 점에 비추어 2007. 4. 부상으로 인한 심리적 절망감과 통증에 대한 스트레스 등으로 우울증이 발생하였을 가능성이 높다. 나) 임상심리전문가에 의한 2008. 1. 교자 심리검사 결과 심리검사반응을 검토해 보면, 의식은 명료하고, 인물에 대한 지남력(指南力)은 유지하고 있었으나, 시간과 장소에 대한 지남력은 부분적으로 유지되고 있었다. 본래 지적 잠재력(추정 지능지수 130 정도 : 최우수 수준)과 비교해 볼 때, 현재 지적 능력(언어성 지능지수 71, 동작성 지능지수 73, 전체 지능지수 70 : 경계선 수준)이 현저하게 저하되어 있는 상태이다. 지능저하 원인은 일차적으로 대뇌 기질적 결함을 의심해 볼 수 있으나, 심한 정신증적 상태인 경우에도 나타날 수 있는 반응이다. 정서 및 행동상 심한 수준인 우울, 불안, 초조, 두려움, 긴장감이 내재되어 있으면서 의욕과 활동 수준이 매우 낮아 외부 환경에 대해 거의 무관심하고 감정표현도 제한되어 있다. 매우 불안정하고 욕구좌절 인내력, 행동 통제력 및 감정 통제력이 현저하게 약화되어 있어서 상황이나 행동 결과를 고려하지 않고 충동적으로 행동할 가능성(자살 포함)이 있어 보인다. 검사반응을 종합해 보면, 신경증적 상태에서 기대할 수 있는 수준보다 지능저하를 포함한 인지기능 저하가 매우 심하면서 정신증적 상태만으로도 설명하기 어려울 정도인 인지장애가 동반되고 있는 상태여서, 뇌 검사(Brain study)를 시행한 후 뇌의 기질적 병변(Brain organicity)이 배제되는 경우 정신병적 장애(Psychotic Disorder Not Otherwise Specified)를 고려해 보아야 한다. 다) ○○ 대학교병원 신경과 퇴원기록 원고는 2007. 4. 23. 입원하여 2007. 5. 7. 퇴원하였다. 원고는 입원 2주 전 살이 빠져 혈당 검사 결과 수치가 높다고 하여 약물 치료를 하였으나, 정밀검사에서는 이상이 없다는 말을 들었다. 중추 병변 유무를 감별하기 위해 뇌에 대한 자기공명영상 검사와 자기공명혈관영상 촬영(Magnetic Resonance Angiography, MRA)을 하였고, 확인 결과 특별한 병변은 보이지 않는다. 뇌혈류검사(TCD)는 정상이다. 원고 직업상 리튬을 많이 다루는 작업이어서 리튬과 중금속 검사 시행하였으나 특이소견이 보이지 않는다. 라) 피고 결정기관 자문의사 협의회 뇌 자기공명영상 검사상 이상 소견이 없고, 안과적 상병을 인정할 수 없으며, 현재 정신 상태와 관련하여 신청한 추가상병은 최초상병이나 사업장에서 받은 스트레스와 상당한 인과관계가 있다는 점을 증명할 만한 의학적 근거가 미흡하여 불승인하는 것이 타당하다. 마) 피고 본부 심사기관 자문의 (1) 자문의 1 자료를 검토한 결과, 우울, 자살사고 등 우울증 에피소드에 부합되는 소견이 있으나, 2008. 1. 시행한 심리검사 결과와 일치하지 아니하며, 최초 업무상 재해로 인해 우울증이 발병하였다는 근거가 불충분하므로, 불승인하는 것이 타당하다. (2) 자문의 2 관련 자료를 검토한 결과, 불면, 불안, 자살충동 등 증상으로 볼 때 우울증 에피소드 상태는 뚜렷하나, 개인이 취약하여 나타난 것으로 판단되므로, 당초 재해와는 인과관계가 없어 상병으로 인정하지 아니하는 것이 타당하다. 바) 제1심 법원이 의료법인 ○○○ 병원에 대하여 한 사실조회 결과 원고가 진료받은 일자는 2007. 10. 교, 같은 해 12. 4., 2008. 1. 또, 같은 달 16., 같은 해 5. 14.이고, 진단명은 '복시, 6번 신경 마비 의증'이다. 진단명과 같은 상병 발병원인은, 2007. 4.경 ○○○○○병원 진료기록을 참조해 보면 6번 신경마비에 의한 복시로 생각된다. ○○대학교병원에서는 6번 신경마비에 합당한 내사시였으나 ○○○ 병원 초진기록을 보면 외사시로 되어 있어 연관성을 찾기 어렵다. 복시는 주관적인 증상에 의거하기 때문에 정확한 진단을 내리기 어려운 한계가 있다. 원고가 주로 호소한 증상은 시력저하와 복시이나, 이를 설명할 만한 객관적인 증거가 불충분하다. 치료에 앞서 정확한 진단을 위한 검사를 시행하고, 인공누액을 처방하였다. 2007년도에는 시력이 양안 1.0으로 비교적 잘 유지되었으나, 2008. 5. 14. 내원 당시에는 우안은 0.03, 좌안은 안전수지(눈 앞에 있는 손가락 개수를 셀 수 있는 정도)로 감소되어 있었다. 원고가 치료에 특별한 반응을 보이지 않고 협조가 잘 안되어 검사가 잘 이루어지지 않았다. 6번 신경 마비는 혈관성(당뇨, 고혈압 등), 외상, 뇌종양 등에 의해서 발병될 수 있으며, 원인을 모르는 경우도 많다. 증상은 복시가 주된 증상이고, 안구 운동 중 6번 신경이 마비된 눈이 밖으로 나가는 운동이 잘 안된다. 종양이나 외상성이 아닌 경우 대부분 3개월 정도 기다리면 70~80% 호전되는 양상을 보인다. 종양이나 외상에 의한 경우는 그 정도에 따라 다르기 때문에 일괄적으로 규정짓기는 어렵다. 사) 제1심이 ○○○ 대학교병원장에 대하여 한 진료기록감정 촉탁결과 (1) 안과 ① 좌측 6번 신경마비 및 복시 ○○대학교병원 신경과에서 2007. 4. 24. 안과에 협진을 의뢰하여 검사한 결과에 의하면, 동공반응은 정상이었고, 좌측 6번 뇌신경마비로 좌안 좌측 주시 장해가 발생하였으며, 이로 인해 복시가 생겼다. 우안 망막에 수초화가 있는 것 외에는 소견은 없었다. 근거리 2프리즘 디옵터, 원거리 10프리즘 디옵터인 내사시가 관찰되었다. 2007. 6. 1. ○○대학교병원에서 발부한 진단서에는 안구통이 있고, 근거리 4프리즘 디옵터, 원거리 8프리즘 디옵터인 내사시가 있다고 기재되어 있다. ○○○ 병원에서 2007. 10. 5. 한 진료 결과에 의하면. 좌안 좌측 주시에 통증을 호소하였으며, 교정시력은 우안 -5.5, 좌안 -5.75 구상(球狀, Spherical) 안경으로 양안 20/20이어서 정상이었고, 복시는 없다(no diplopia)고 되어 있다. 사시검사에서 12~14 프리즘 디옵터인 외사시가 있었고, 안와 컴퓨터 단층촬영(computed tomography, CT)에서 정상소견이었다. 원고에 대한 치료 내용은 시력감퇴 등에 대한 약제를 복용하는 것 외에는 특별한 수술 없이 경과를 관찰하는 것이었다. 위 증상에 대한 치료는 종결되었고, 후유증은 남지 않는다. ② 우측 시신경 장애 관련 ○○○ 병원에서 2008. 1. 16. 한 진료 결과에 의하면, 우안 안지에 시신경 드루젠이 의심된다는 기록이 있고, ○○○○안과에서 2008 1. 21. 한 진료 결과에 의하면, 우안 시신경 유두공이 있다는 기록이 있다. 두 가지 증세는 모습이 비슷하지만, 모두 선천적인 경우로 후천성 장애와 관련이 없다. 두가지 증세로 인하여 시신경기능 장해가 발생하지 않았고, 통증과 무관하다. ○○ 대학교병원 안과에서 2007. 9. 6. 한 진료 결과에 의하면 우측 눈에 대한 통증을 호소한 적이 있으나, 그 외에 대부분 안통은 좌안과 관련된 것이었고, 인공누액이 처방되었다. 위 증세에 대한 치료는 종결되었고, 후유증은 남지 않는다. 우측 시신경 문제는 업무상 질병 또는 그 치료과정에 따른 후유증과 관련이 없다. (2) 이비인후과 현재 증상은 비중격(코 중앙에 있는 연골 부위) 점막 미란(점막이 헌 상태)으로 인하여 출혈이 있는 상태이다. ○○ 대학교병원에서 한 치료 내용은 미란된 점막을 소작하고, 연고 처방을 한 것이다. 이러한 치료는 점막을 재생시킴으로써 출혈을 방지하는 역할을 한다. 위 증세에 대한 치료는 종결되었다고 볼 수 있다. 다만 원고 증상은 여러 원인 즉 감기, 코의 외상(주로 손가락으로 코를 건드림) 등으로 발생하기 때문에 언제든지 재발할 가능성은 있으나, 보존적이고 간단한 치료로 치유 가능하고, 후유증은 없다. (3) 정신과 우울증 에피소드에 대한 일반적 발병원인으로는 사회 환경적 요인(생활사적 사건과 같은 정신사회적인 요인)과 환자 요인(환자의 인격적인 취약성, 유전적 소인) 등이 있다. 우울증 에피소드 증상은 우울한 기분, 흥미나 즐거움 상실, 의미 있는 체중 감소나 과도하거나 부적절한 죄책감, 사고력이나 집중력 감소, 반복되는 죽음에 대한 생각, 특정 계획 없이 반복되는 자살 생각 또는 자살 기도나 자살 수행에 대한 특정 계획을 세우는 것과 같은 증상이 사회, 직업, 기타 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 장해를 일으키는 것으로 나타난다. 2007. 4. 23.에 촬영한 뇌 자기공명영상과 자기공명혈관영상에 대한 소견은 정상이므로, 신경정신과적인 병적 증상은 없다고 판단된다. 최초 상병으로 인한 치료 전에는 우울증 전력이 없었고, 뇌 자기공명영상 검사상 이상 소견이 없으므로, 최초 상병 치료과정 중 우측 시신경 장애 발생, 시력저하, 안구통증, 이로 인한 수면부족 및 불안감, 절망감과 과로 및 스트레스 등이 우울증 에피소드 발병에 일부 기여하였다고 인정될 수 있고, 우울증 증상 및 병증 악화에 기여할 수 있으며, 발병원인 기여도는 30%이다. [인정 근거] 갑 제2호증의 2, 갑 제4호증(갑 제10호증의 3과 같다), 갑 제5호증, 갑 제9호증의 1, 4, 5, 7, 16내지 28, 을 제1호증의 각 기재, 제1심이 ○○○ 대학교병원장에 대하여 한 진료기록감정 촉탁결과, 제1심 법원이 한 ○○○○○○공단 ○○지사장에 대한 사실조회 결과, 제1심 법원이 의료법인 ○○○ 병원에 대하여 한 사실조회 결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 1) 상당인과관계 존재 여부 가) 최초상병으로 인하여 추가상병이 발병하였는지 여부 ○○○○○○○○○○ 의원 소견서 및 진료기록, 원고에 대한 2008. 1. 교자 심리검사 결과에 의하면, 원고가 최초상병으로 치료받기 전에는 우울증으로 치료받은 전력이 없었고, 치료기간이 장기화 되고 안구 동통으로 인한 스트레스 등을 받았던 점이 인정되고, ○○○ 대학교병원장이 회보한 진료기록 감정촉탁 결과에 의하면, 최초 상병 치료과정 중 우측 시신경 장애 발생, 시력저하, 안구통증, 이로 인한 수면부족 및 불안감, 절망감과 과로 및 스트레스 등이 우울증 에피소드 발병에 30% 정도 기여하였다고 감정한 사실은 인정된다. 그러나 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 추가상병은 원고가 가지고 있는 기존질환이나 개인적 취약성에 의하여 발병한 것이지 최초상병으로 인하여 발병하게 되었다고 보기 어렵다. 원고 주장은 이유 없다. 원고는 최초상병 발병 이전부터 눈 및 코 부위와 관련하여서, '난시, 누선 기타 장애, 근시, 기타 급성 결막염, 기타 명시된 망막 장애', '상세 불명 알레르기성 비염, 상세불명 급성 부비동염, 비의존 당뇨병' 등으로 치료를 받고 있었다. ② 원고에 대한 2008. 1. 교자 심리검사 결과에 의하면, 원고 상태는 우울증, 불안증 등 신경증적 장애가 있어 통상 보이는 인지기능 저하보다 더 저하가 심하여 뇌검사를 시행하여야 하고, 뇌에 기질적 병변이 없으면 정신병적 장애인지 여부를 고려해보아야 한다고 하였다. 그 후 ○○ 대학교병원에서 2007. 4. 23. 촬영한 뇌 자기공명영상 검사와 자기공명혈관영상 검사 결과 뇌에 특별한 병변은 보이지 않았고, 뇌혈류 검사도 정상이었다. 피고 본부 심사기관 자문의는 원고가 불면, 불안, 자살충동 등 증상으로 볼 때 우울증 에피소드 상태에 있기는 하나, 개인이 취약하여 나타난 것으로 당초 재해와는 인과관계가 없다고 판단하였다. ③ 최초상병 중 안과 영역에 대한 ○○○ 대학교병원장이 회보한 진료기록 감정촉탁 결과는 다음과 같다. 좌측 6번 신경마비 및 복시는 치료가 종결된 상태이고 후유증은 남지 않았다. 우측 시신경 장애와 관련하여 우안 안저에 시신경 드루젠이 의심되고, 우안 시신경 유두공이 있다는 진료 기록이 있으나 모두 선천적인 경우로 후천성 장애와 관련이 없으며, 이로 인하여 시신경 기능 장해가 발생하지 않고 통증과도 무관하며 치료가 종결되어 후유증이 남지 않았다. 그러므로 안과적 상병으로 인하여 추가 상병이 발병하였다고 보기 어렵다. 나) 중금속 중독으로 인하여 업무상 재해를 당해 추가상병이 발병하였는지 여부 원고가 당심에서 제출한 임상병리 결과조회서(갑 제14, 18호증)에 의하면, ○○○○○ 병원에서 2007. 4. 25. 원고에 대하여 한 검사결과 혈중 수은 농도가 6μg/L(참고치 0~5 μg/L)로 나타난 사실은 인정된다. 그러나 추가상병이 중금속 중독으로 인하여 발병한 것이라고 볼 증거가 없다(원고에 대한 ○○ 대학교병원 신경과 퇴원기록에 의하면, 원고 직업상 리튬을 많이 다루는 작업이어서 리튬과 중금속 검사 시행하였으나 특이소견이 보이지 않는다고 기재되어 있다). 원고 주장은 이유 없다. 2) 기왕증을 참작하여 인과관계를 인정하여야 하는지 여부 원고는 ○○○ 대학교병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과 중 정신과 감정에 의하면 최초상병 치료 중 안구 통증으로 인한 수면부족과 불안감, 절망감 및 과로와 스트레스가 추가상병 발병에 일부(30%) 기여하였다고 기재되어 있으므로, 상당인과관계를 인정하고 기왕증 기여도를 참작하면 된다는 취지로 주장한다. 앞에서 본 바와 같이 추가상병이 업무로 인하여 생긴 것이라고 보기 어렵다. 추가상병이 업무로 인하여 발생하였고 여기에 기왕증도 기여하였다는 취지인 원고 주장은 더 나아가 살필 필요 없이 이유 없다. 3) 추가상병 승인신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 원고 항소를 기각한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2