미지급보험급여부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2016누54925,2심-대법원,2016두61518,3심

【주문】1. 피고가 2015. 12. 7. 원고1에 대하여 한, 2015. 11. 10. 원고2에 대하여 한, 2015. 12. 28. 원고3에 대하여 한, 2015. 12. 11. 원고4에 대하여 한, 2015. 11. 10. 원고5에 대하여 한, 2015. 12. 7. 원고6에 대하여 한, 2016. 1. 22. 원고7에 대하여 한 미지급보험급여(장해급여) 부지급처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

【청구취지】주문과 같다.

【이유】1. 처분의 경위 가. 원고들은 아래와 같이 소외 망 소외1, 소외2, 소외3, 소외4, 소외5, 소외6, 소외7의 유족들이고 망인들은 탄광에서 근무하다가 퇴직한 후 다음과 같이 진폐증으로 진단받고 합병증으로 요양하던 중 사망한 자들이다. 망인유족(원고)진폐진단일사망일진폐진단합병증 소외1원고12010. 1. 8.2014. 10. 6.진폐 제1형폐결핵 소외2원고22009. 8. 18.2013. 2. 25.진폐 제4형, 심폐기능 F3심폐고도장해 소외3원고32006. 5. 18.2013. 10. 14.진폐 제1형 심폐기능 F3폐결핵, 폐기종 소외4원고42005. 7. 12.2012. 10. 22.진폐 제1형폐결핵, 폐기종 소외5원고52002. 5. 23.2015. 1. 22.진폐 제1형 심폐기능 F0폐기종 기관지염 소외6원고62002. 3. 13.2015. 4. 5.진폐 제1형기관지염 소외7원고71999. 7. 13.2013. 1. 7.진폐 1형폐결핵 나. 원고들은 산업재해보상보험법 제81조에 따라 피고에게 망인들이 생전에 수령했어야 할 동법 제57조에서 정한 장해급여를 구하는 내용의 미지급보험급여청구를 하였으나 피고는 망인들의 사망 당시 "치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우"가 아니라 계속적인 요양이 필요한 상태로 산재법 제57조에서 정한 장해급여 지급요건을 충족하지 않았다는 이유로 미지급보험급여부지급처분(아래에서는 이 사건 각 처분이라 쓴다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑제1, 2호증 각호의 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부에 대한 판단 가. 원고들의 주장 망인들은 생전에 진폐병형 제1형 이상의 진단을 받았고, 진폐증의 특성상 그 무렵 증상이 고정되었다고 보아야 할 것인바, 생전에 이미 장해급여의 지급대상이 되었으므로 피고는 산업재해보상보험법 제81조에 따라 생전에 망인들이 수령했어야 할 장해급여를 유족인 원고들에게 지급하여야 한다. 그럼에도 망인들이 요양급여 수령하였다는 이유로 증세가 고정되지 않았다는 잘못된 전제에서 장해급여를 지급하지 아니한다는 이 사건 각 처분을 하였는데 이는 위법하다.

나. 관련법령 ■ 산업재해보상보험법 제57조(장해급여) ① 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급한다. 제81조(미지급의 보험급여) ① 보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여로서 아직 지급되지 아니한 보험급여가 있으면 그 수급권자의 유족(유족급여의 경우에는 그 유족급여를 받을 수 있는 다른 유족)의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다.

다. 판단 (1) 진폐증은 폐에 분진이 침착하여 폐 세포의 염증과 섬유화(흉터) 등의 조직 반응이 유발되어 심폐기능 등에 장애가 초래되는 질병으로, 분진이 발생하는 근무환경을 떠나더라도 그 진행이 계속되고, 그 진행 정도도 예측이 어려우며, 현대의학상 진폐증 자체를 낫게 하는 치료법은 없다. 진폐증에 이환되면 심폐기능의 장애가 발생하는 경우가 많은데, 이 경우는 증상에 대한 보존적 치료가 시행되고, 진폐증에 이환되었으나 아무런 증상이 없는 경우도 있다. 진폐증에 걸리면 활동성 폐결핵, 흉막염, 기관지염, 폐기종 등의 여러 가지 진폐합병증에 노출되기 쉬운데, 그 경우는 진폐합병증을 치료 하기 위한 적극적인 처치가 시행된다. 이러한 진폐증의 병리학적 특성에 관한 사실들이 법원에 현저하다(대법원 1997. 12. 26. 선고 97다28780 판결, 대법원 1999. 6. 22. 선고 98두5149 판결 등 참조). (2) 진폐와 관련한 산업재해보상보험법 시행령의 변천 (가) 1995. 4. 15. 전부 개정된 산업재해보상보험법 시행령은 진폐로 인한 환기기능과 심폐기능의 장해 및 진폐병형을 기준으로 동법 시행령 별표2에서 신체장해등급표의 1급, 3급, 5급, 7급, 11급에 해당하는 것으로 보도록 규정하였으나 진폐증 1형 진단을 받은 경우에는 신체장해등급 규정이 없어 장해급여의 대상이 되지 아니하였다. (나) 2003. 7. 1. 개정된 산업재해보상보험법 시행규칙 제57조에서는 진폐근로자에 대한 요양기준폐질등급기준 및 장해등급 기준으로 심폐기능 장해가 없는 자로서 진폐병형이 1형으로 판정된 자는 시행령 별표 2 신체장해등급표의 13급에 해당하도록 규정하였다. (다) 2008. 6. 25. 전부 개정된 산업재해보상보험법 시행령 별표4는 진폐증 병형의 판정기준에 관하여 의증, 1형, 2형, 3형, 4형으로 구분하고 별표6에서는 진폐로 인한 심폐기능의 장해판정 및 병형을 기준으로 3, 5, 7, 9, 11, 13급에 해당하는 것으로 보도록 규정하되 진폐증의 병형이 2, 3형 또는 제 4형인 사람은 심폐기능의 장해판정과 무관하게 제11급에, 진폐증의 병형이 제1형인 사람은 심폐기능의 장해판정과 무관하게 13급에 해당하도록 하였다. (라) 2010. 5. 20. 개정된 산업재해보상보험법 제91조의8 제3항은 합병증 등으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 진폐근로자에 대하여는 진폐병형을 고려하여 진폐 장해등급을 결정한다고 규정하고, 2010. 11. 15. 개정된 산업재해보상보험법 시행령 제83조의2 제2항 별표 11의3은 진폐의 병형이 제2형인 사람은 11급에, 진폐의 병형이 제1형인 사람은 13급에 해당하도록 규정하였다. (3) 망인들이 생전에 진폐증으로 진단을 받은 후 합병증 치료를 위해 요양급여를 수령하던 중 사망한 사실은 다툼이 없고, 산업재해보상보험법은 보험급여의 종류를 요양급여, 휴업급여, 장해급여, 유족급여, 상병보상연금, 장의비로 구분하면서 "장해"를 부상 또는 질병이 치유되었으나 신체에 남은 영구적인 정신적 또는 육체적 훼손으로 인하여 노동능력이 손실 또는 감소된 상태로 규정하고, 제5호는 "치유"를 부상 또는 질병이 완치되거나 부상 또는 질병에 대한 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 규정하고 있는 것도 사실이다. 그러나 앞서 살핀 바와 같은 진폐증의 병리학적 특성 및 진폐장해등급과 관련한 산업재해보상보험법의 개정 경과 및 다음과 같은 사정에 비추어 볼 때, 망인들은 진폐증 진단 당시 이미 더 이상 해당 진폐병형에 대하여는 치료의 효과를 기대할 수 없었고 그 증상이 고정된 상태에 이르렀던 것으로 보여 산업재해보상보험법상의 장해급여 지급대상에 해당하였던 것으로 보인다. ① 망인들이 개정 진폐예방법 시행 전에 이미 진폐증 진단을 받은 사실은 앞서 살핀 바와 같은데 진폐증의 병리학적 특성에 비추어 보면 진폐증은 폐결핵, 기관지염, 폐암 등 여러 가지 진폐 합병증에 노출되기 쉽고 요양급여는 위와 같은 진폐로 인한 합병증 치료를 위해 지급되는바, 동일한 상병에 대해 요양급여와 장해급여가 동시에 지급되는 상황이라고 볼 수 없다. ② 진폐증은 한 번 발병하면 호전되는 경우가 드물고 진폐근로자가 진폐증 자체로 사망하기보다는 그 합병증으로 사망하게 되는데 망인들의 경우에도 결국 위 합병증으로 사망에 이르게 된 것으로 보인다. ③ 1995. 4. 29. 개정된 산업재해보상보험법 시행령은 진폐병형만을 기준으로 장해 등급판정이 가능하도록 규정하였으며, 2003. 7. 1. 개정된 산재법 시행규칙 제57조 별표5에 의하더라도 심폐기능의 장해가 없는 자로서 진폐증의 병형이 1형으로 판정된 자는 시행령 별표2에서 정한 신체장해등급표의 13급에 해당하도록 규정하였고, 2008. 6. 25. 개정된 산업재해보상보험법 및 시행령에 의하면 진폐장해등급판정에 있어서는 심폐기능의 정도가 무장해라고 하더라도 진폐병형이 제1형이면 제13급, 제2 내지 4형이면 제11급의 장해등급이 기본적으로 부여되도록 하였다.

라. 소결 따라서 망인들은 진폐증 진단 당시 이미 산업재해보상보험법 제57조에서 정한 장해급여 지급대상이 되었던 것으로 보이는바, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 각 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. 3. 결론 그렇다면 원고들의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1