의료급여기관업무정지처분취소

【원 고】 【피 고】 보건복지부장관 【변론종결】2006. 1. 17. 【주 문】 1. 피고가 2005. 9. 30. 원고에 대하여 한 1년간 의료급여기관 업무정지처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. 【청구취지】주문과 같다. 【이 유】1. 처분의 경위 다음 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1호증, 갑 제2호증, 갑 제4호증의 각 기재에 변론의 전취지를 종합하면 이를 인정할 수 있다. 가. 원고는 1988. 2. 20. 피고로부터 의사면허를 받아 1989. 2. 20.부터 충남 서천군 (상세지번 생략)에서 의료급여법 제9조 제1항 제1호 소정의 의료급여기관에 해당하는 의료기관인 ‘ (명칭 생략)의원’을 개설·운영하고 있다. 나. 피고는 2004. 6. 7.부터 같은 달 11.까지 사이에 위 의원에 대한 현지조사를 한 후, 원고가 의료급여관계 서류를 허위로 제출하였다는 이유로, 2005. 8. 9. 원고에 대하여 의료급여법(이하 ‘법’이라 한다) 제28조 제1항 제2호, 의료급여법 시행규칙(이하 ‘시행규칙’이라 한다) 제33조, [별표 3] ‘업무정지처분 및 과징금부과의 기준’ 제1항 나.호를 적용하여 원고에게 2005. 10. 20.부터 2006. 10. 19.까지 1년간 의료급여기관 업무정지를 명하는 이 사건 처분을 하였다. 2. 원고의 주장 및 관계법령 가. 원고의 주장 원고는 다음과 같은 점에서 이 사건 처분은 위법하다고 주장한다. ⑴ 절차위반 피고는 이 사건 처분을 함에 있어 원고가 어떠한 사유로 이 사건 처분을 받게 되었는지 그 구체적인 사유를 기재하지 아니하여 행정처분시 이유를 부기하도록 한 행정절차법을 위반하였다. ⑵ 법리오해 원고의 진료기록부나 본인부담금수납대장에 사실과 다른 내용이 기재되어 있다 하더라도 원고가 이를 기초로 의료급여비용을 부당하게 청구한 부분에 대하여 피고가 법 제28조 제1항 제1호를 적용하여 제재하는 것은 별론으로 하더라도, 원고가 피고의 현장조사와 관련하여 이를 거부·방해하거나 기피할 목적으로 장부를 조작하거나 허위로 보고한 사실이 없으므로, 피고가 법 제28조 제1항 제2호를 적용하여 업무정지처분을 한 것은 위 법조항에 대한 법리를 오해한 것이다. ⑶ 재량권 남용 원고의 진료기록부 등에 다소 사실과 다르게 기재된 경위와 그 정도와 비교하여 이 사건 처분에 나타난 제재방법이나 제재기간이 지나치게 과중하고, 통상 위와 같은 처분사유에 대하여 과징금으로 해당 의료기관에 제재를 가하는 것과 비교하여 형평에 반하며, 나아가 이 사건 처분으로 인하여 환자들이 입을 피해와 원고가 지역사회 발전을 위하여 나름대로 공헌한 점 등을 감안하면 이 사건 처분은 재량권을 남용한 것이다. 나. 관계법령 별지 ‘관계법령’의 기재와 같다. 3. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 인정사실 앞서 든 증거와 갑 제3호증, 을 제1호증 내지 을 제18호증의 1, 2의 각 기재에 변론의 전취지를 종합하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. ⑴ 피고는 2004. 4. 23.경 원고가 (명칭 생략)의원을 경영하면서 진료기록부나 본인부담금수납대장 등을 허위로 기재하여 보험자나 환자에게 의료급여비용을 부당하게 청구하고 있다는 민원제보를 접하고, 2004. 6. 7. 원고에게 진료기록부·개인별 투약기록 및 처방전·의료(요양)급여비용계산서·수급자별 접수 및 수납대장(내역)·의료(요양)급여비용심사청구서 및 의료(요양)급여비용명세서·의약품 및 진료용 재료의 구입에 관한 서류 등의 제출을 요구하였고, 원고는 가지고 있던 자료를 그대로 제출하였다. ⑵ 피고는 2004. 6. 7.부터 같은 달 12.까지 원고가 제출한 자료를 토대로 일부 환자들에 대한 면담 또는 전화연락을 하는 등 현장조사를 실시하여 다음과 같은 사실을 적발하였다. ① 원고는 2002. 12.경 환자 소외 1을 1일만 진료한 사실이 있음에도 그 후부터 2004. 3. 9.까지 사이에 12회에 걸쳐 소외 1에 대하여 세극등현미경검사 및 적외선치료 등을 실시한 것으로 진료기록부에 기재하고, 다른 환자 소외 2에 대하여는 진료를 하지 않았음에도 2002. 12. 18.부터 2003. 5. 1.까지 사이에 6회에 걸쳐 적외선 치료 등의 진료를 한 것으로 진료기록부에 기재한 다음 관할 군수에게 해당 의료급여비용을 청구하는 등 환자 소외 3, 소외 4, 소외 5, 소외 2, 소외 6, 소외 7, 소외 8, 소외 9, 소외 10 등에 대하여 실제 진료한 사실과 달리 진료 횟수를 부풀려 진료기록부에 기재하였다. ② 원고는 간호조무사들에게 지시하여 위 기간 동안 주사제를 2분의 1앰플이나 3분의 1앰플만을 사용하고도 마치 1앰플 전체를 사용한 것처럼 진료기록부에 기재한 다음 관할 군수에게 의료급여비용을 청구하였다. ③ 시행규칙 제11조 제1항 제1호에서 피고 등으로 하여금 의료급여기관이 수진자에게 적법하게 진료비를 징수하는지 여부를 확인할 수 있도록 의료급여기관에게 의료급여비용계산서나 본인부담금수납대장을 의료급여가 종료된 날로부터 5년간 보존하여야 한다고 규정하고 있으나, 원고는 환자를 진료한 후 “15+32=47”이라고 기재한 쪽지를 간호조무사에게 건네주고, 간호조무사는 위 쪽지 기재 내용에 따라 환자로부터 4,700원을 수령하고도 본인부담금수납대장에는 마치 환자로부터 1,500원만을 수령한 것으로 기재하는 등 원고는 위와 같은 방법으로 쪽지에 기재된 합계액을 환자들로부터 부당하게 수령하고도, 본인부담금수납대장에는 그 일부만을 수령한 것으로 기재한 후 해당 쪽지는 그날 거의 대부분 소각하였다. ⑶ 피고는 현장조사 과정에서 원고가 제출한 진료기록부 등을 토대로 일부 환자들에 대한 면담 또는 전화연락을 통해 위와 같이 진료기록부나 본인부담금수납대장에 허위사실이 기재된 점을 확인하여 환자들로부터 부당하게 징수한 금액에 관하여 밝히려 하였으나, 원고가 위와 같이 본인부담금수납대장에 그 내역을 기재하지 아니하고 사실관계를 확인할 수 있는 쪽지를 거의 대분분 소각하여 피고로서는 더 이상 구체적 위반사항을 적발할 수 없는 상태에 이르게 되자, 기존 자료를 통하여 원고나 간호조무사로부터 위 적발내용이 사실임을 확인하는 내용의 확인서를 받은 다음 원고가 허위보고를 하였다는 이유로 2005. 9. 30. 원고에게 1년간 의료급여기관 업무정지를 명하는 이 사건 처분을 하였다 나. 판단 ⑴ 먼저, 피고가 위 적발사실에 관하여 법 제28조 제1항 제2호를 적용하는 것이 적법한지 여부에 관하여 살펴본다. ⑵ 법 제28조 제1항은 제1호에서 속임수 기타 부당한 방법으로 수급권자나 시장·군수·구청장 등에게 의료급여비용을 부담하게 한 때를, 같은 항 제2호에서 법 제32조 제2항의 규정에 의한 보고 또는 서류제출 명령 등에 위반하거나, 허위보고를 하거나, 혹은 소속공무원의 검사 또는 질문을 거부·방해 또는 기피한 때를 각 의료급여기관에 대하여 1년의 범위 안에서 업무정지를 명할 수 있는 경우로 규정하고 있다. 그런데 의료급여기관 법 제28조 제1항 제1호를 위반하는 경우에는 시행규칙 제33조 [별표 3] 제1항 가.호에서 해당 의료급여기관의 조사대상기간 동안의 의료급여비용의 총액, 부당금액 및 의료급여기관의 종별에 따라 부과할 수 있는 업무정지 기간을 세분하고 있을 뿐만 아니라, 법 제29조 제1항에 의거 해당 업무정지처분이 수급권자에게 심한 불편을 주는 등의 특별한 사정이 있을 때에 수급권자 등에게 부당하게 부담하게 한 의료급여비용의 5배의 범위 안에서 과징금을 부과할 수 있도록 규정하고 있다. 반면, 의료급여기관이 법 제28조 제1항 제2호를 위반하는 경우에는 이를 과징금으로 갈음할 수 없을 뿐만 아니라, 위 제2호에서 정한 사유 중 위 [별표 5] 제1항 나.호에 따라 진료기록부, 투약기록, 진료비계산서 및 본인부담액수납대장을 제외한 서류에 대한 제출명령에 위반한 경우에만 180일의 업무정지처분을 명하고, 나머지 경우에는 모두 위 법에서 정한 최고상한인 1년의 업무정지처분을 하도록 정하고 있다. 그러므로 보건대, 위와 같은 관계법령의 내용에서 알 수 있는 바와 같이 법 제28조 제1항 제1호에 해당하는 경우와 같은 항 제2호에 해당하는 경우의 제재처분 종류와 정도를 비교하면 그 차이가 현저한 점, 같은 항 제2호에서 제출명령 위반이나 허위보고를 소속 공무원의 검사 등을 방해한 때와 같은 정도의 위법성을 가진 것으로 보고 이를 동등하게 나열하여 규정하고 있는 점 및 의료급여기관이 수급권자나 군수 등에게 부당하게 의료급여비용을 부담하게 할 때 진료기록부나 본인부담금수납대장에 허위내용을 기재하는 방법을 통상 사용할 가능성이 많은 점 등에 비추어 볼 때, 법 제28조 제1항 제2호에서 제재사유로 정한 피고의 제출명령에 위반하거나 허위보고를 한 경우에 해당하려면 검사대상 의료급여기관이 기존의 허위로 기재된 진료기록부나 본인부담금수납대장을 단순히 그냥 제출하는 것만으로는 부족하고 그 의료급여기관이 피고로부터 보고 또는 서류제출명령을 받거나 그 명령을 받고 검사를 받는 기회에 이를 방해하기 위하여 기존의 진료기록부나 본인부담금수납대장을 일부러 허위로 개작·변조하거나 위 장부와 관련하여 허위보고를 하는 경우 등으로 제한하여 엄격히 해석할 필요가 있다. 만일 이렇게 풀이하지 아니하면 의료급여기관이 진료기록부 등에 허위사실을 기재하여 이를 기초로 수급권자나 군수 등으로 하여금 부당한 의료급여비용을 부담하게 하였다가 피고의 제출명령을 받고 위 진료기록부 등을 그대로 제출한 경우에도 1년간 업무정지처분을 감수하여야 하는 결과를 초래거나 또는 위와 같은 사정에 관하여 과징금으로 갈음할 수 있는 법 제28조 제1항 제1호를 적용할 것인지 아니면 1년간 업무정지처분을 하여야 하는 동항 제2호를 적용할 것인지 여부가 피고의 자의에 의하여 결정될 염려가 있다. ⑶ 위와 같은 법리를 바탕으로 이 사건에서 보건대, 위 인정사실에 의하면 원고는 진료기록부나 본인부담금수납대장에 실제 진료사실과 다르게 허위 또는 과장한 내용을 기재하여 수급권자나 군수에게 부당하게 의료급여비용을 부담하게 하여 오다가, 피고의 제출명령에 따라 피고에게 위와 같이 허위기재 내용이 포함된 진료기록부나 본인부담금수납대장을 그대로 제출하였는바, 사정이 이러하다면 원고의 위와 같은 행위는 피고의 검사 또는 제출명령 이전에 이미 허위의 장부를 작성하여 왔던 것에 불과하여 이러한 행위가 법 제28조 제1항 제2호에서 말하는 피고의 보고 또는 제출명령에 위반하거나 허위보고를 한 경우에 해당한다고는 볼 수 없으므로, 이 사건 처분은 법 제28조 제1항 제2호에 관한 법리를 오해하여 처분근거 법령을 잘못 적용한 위법이 있다. ⑷ 따라서 이 사건 처분은 원고의 나머지 주장에 관하여 나아가 살펴 볼 필요 없이 그 처분근거 법령을 잘못 적용한 점만으로도 위법하여 취소를 면할 수 없다. 4. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 이태종(재판장) 기우종 오태환