학교법인 대우학원(아주대학교의료원)의 거래상지위 남용행위에 대한 건

1. 피심인은 거래상대방에게 선택진료서비스를 제공함에 있어, 자기의 거래상의 지위를 부당하게 이용하여 진료지원과목에 대한 환자의 선택진료에 관한 권리를 제한하는 거래조건을 설정하거나, 임의로 선택진료를 실시하고 선택진료비를 징수함으로써 거래상대방에게 불이익을 주는 행위를 다시 하여서는 아니 된다. 2. 피심인은 거래상대방에게 선택진료서비스를 제공함에 있어, 자기의 거래상의 지위를 부당하게 이용하여 선택진료의사 요건을 갖추지 아니한 의사 또는 부재중이거나 선택진료의사로 지정되지 아니한 의사를 선택진료의사로 운용하고 선택진료비를 징수함으로써 거래상대방에게 불이익을 주는 행위를 다시 하여서는 아니 된다. 3. 피심인은 거래상대방에게 의료서비스를 제공함에 있어, 자기의 거래상의 지위를 부당하게 이용하여 의료수가에 이미 반영되어 국민건강보험공단이나 환자로부터 받는 치료재료의 비용을 다시 환자로부터 이중으로 징수함으로써 거래상대방에게 불이익을 주는 행위를 다시 하여서는 아니 된다. 4. 피심인은 다음 각 호에 따라 과징금을 국고에 납부하여야 한다. 가. 과징금액 : 270,000,000원 나. 납부기한 : 과징금 납부고지서에 명시된 납부기한(60일) 이내 다. 납부장소 : 한국은행 국고수납대리점 또는 우체국

1. 기초사실 가. 피심인의 적격성 피심인은 교육 및 의료업을 영위하는 사업자로서 독점규제 및 공정거래에 관한 법률(이하 '법’이라 한다) 제2조 제1호에서 규정하고 있는 사업자에 해당된다. 나. 피심인의 일반현황 피심인은 산하에 아주대학교, 아주대학교 의료원 등을 두고 있다. 아주대학교 의료원 소속의 아주대학교병원(이하 '아주대병원’이라 한다) 은 2008년 6월말 현재 22개 주진료과목ㆍ10개 진료지원과목 및 14개의 연구센터를 구비하고, 총 1,033개 병상을 운영하고 있다. 피심인 및 아주대병원의 재무현황은 다음 , 와 같다. 피심인의 재무현황(2월 결산법인) (단위: 백만 원) * 자료출처 : 피심인 제출자료 및 공시자료 아주대병원의 재무현황(2월 결산법인) (단위: 백만 원) * 자료출처 : 피심인 제출자료 및 공시자료 다. 선택진료제도 (1) 선택진료제도의 개념 선택진료제도란 의료법 제46조 1 에 근거하여 의료기관에서 환자 또는 그 보호자(이하 '환자’라 한다)가 특정의사를 선택하여 진료를 받을 수 있도록 하는 제도로서, 일정한 자격을 지닌 의사의 진료에 대해서 추가비용 징수를 허용하는 제도이다. 선택진료제도 시행의 근본 목적은 환자의 의사선택권을 보장함으로써 특정의사를 선택하여 질 높은 서비스를 제공받을 수 있는 권리를 부여하기 위함이다. 선택진료는 병원급 이상 2 의 의료기관에서 실시되고 있는데, 환자가 내원하여 1차적으로 접하는 과목, 즉 내과, 외과, 피부과, 소아과, 정신과, 산부인과 등의 진료과목('주진료과’, '진료과목’이라고도 하나, 이하 '주진료과목’이라 한다)은 물론, 주진료과목의 목적을 달성하기 위해 부수적으로 수반되는 과목인 영상의학과, 핵의학과, 방사선종양학과, 진단검사의학과, 병리과, 마취통증학과 등의 진료지원과목('진료지원과’라고도 하나, 이하 '진료지원과목’이라 한다)에 대해서도 선택진료가 가능하다. 선택진료에 따른 추가비용은 보건복지가족부가 고시하는 국민건강보험 진료수가기준의 일정범위(20～100%) 내에서 환자가 부담한다. 선택진료제도는 다음과 같은 특징이 있다. 첫째, 공공의료보험이 제공하는 의료서비스 영역이라는 점, 둘째, 추가비용을 환자가 부담한다는 점, 셋째, 환자의 선택권이 보장되어 진료의 차별성이 있다는 점, 넷째, 환자가 신청하는 경우 제공된다는 점 등이다. (2) 선택진료제도의 시행배경 및 연혁 선택진료제도는 1960년대 국립의료기관 의료진의 상대적 저임금을 보전하기 위하여 도입된 특진제도에서 비롯되었다. 특진제도는 1963년 1월부터 1991년 3월까지 시행되었는데, 당시 진료비용이 병원마다 상이하고, 요건을 갖추지 아니한 의사들이 과다한 특진비를 징수하는 등 많은 부작용이 있었다. 이에 보건사회부는 특진제도의 문제점을 개선하기 위해 1991. 3. 29. 보건사회부령으로 지정진료에 관한 규칙을 제정하여 제도의 명칭을 지정진료제로 변경하고, 지정진료기관의 요건, 의사자격, 지정진료비 징수 항목, 지정진료수가기준 등에 관한 구체적 지침을 마련하였다. 하지만, 지정진료제도에서도 의료기관에 의한 진료비 편법 및 과다부과, 지정진료 강요 등의 문제점이 계속 지적되었다. 이후 보건복지부는 2000. 1. 21. 의료법을 개정하여 선택진료제도를 도입하였고, 2000. 9. 5. 보건복지부령 제174호로 선택진료에 관한 규칙을 제정하여 환자의 의사선택권 보장과 일정자격을 지닌 의사의 진료에 대한 추가비용 징수를 법제화하였다. 특진제도에서 선택진료제도로의 변화과정을 비교해 보면, 다음 과 같다. 선택진료제도의 변화과정 * 자료출처 : 한국소비자원,「선택진료제도의 문제점과 개선방안」연구결과 보고서, 2007년 5월 (3) 외국의 관련제도 및 사례 의료체계상 공공의료보험에서 제공하는 의료서비스를 이용하는 환자가 의사에 대한 선택권을 행사한 경우에 해당 환자에게 추가비용을 부담하게 하는 우리나라의 현행 선택진료제도와 동일 혹은 유사한 제도를 도입하거나 시행중인 국가는 없다. 다만, 민간의료보험을 통해 공공의료보험에서 제공하는 의료서비스와 차별화된 서비스, 예를 들어 대기시간 단축 등의 서비스를 제공하는 사례는 있다. 독일ㆍ네덜란드ㆍ벨기에ㆍ스페인ㆍ오스트리아 등에서는 일정수준 이상의 상위 소득계층에 한하여 공공의료보험 대신 민간의료보험을 허용하고 있다. 이 중 독일의 경우, 연소득 45,900유로 이상인 자가 민간의료보험에 가입할 경우 공공병원의 각 진료과목 과장으로부터 정규근무시간 외에 진료를 받을 수 있고 대기시간 단축서비스를 받을 수 있다. 또한 미국의 경우, 민간의료보험이 공공의료보험에서 제공하는 의료서비스보다 높은 가격에 차별화된 서비스를 제공하고 있다. 일본의 경우에는 특정요양비 제도를 운용하고 있는데, 환자가 의사를 지정하여 진료를 신청할 수 있지만, 이로 인한 추가비용은 부담하지 않는다. 다만, 2차 의료기관(병원)으로 환자가 집중되는 것을 막기 위하여 진료의뢰서 없이 2차 의료기관에 초진을 신청할 때에는 진료비의 일정부분을 환자가 부담하도록 하고 있다. (4) 우리나라의 선택진료제도 운용 현황 (가) 선택진료 의료기관 현황 의료법상 선택진료는 병원급 이상의 의료기관에서 실시할 수 있다. 다음 에서 보는 바와 같이, 2007년 말 현재 선택진료 가능 의료기관 2,294개 중 212개(전체 대상병원 중 9.2%)가 선택진료를 실시하고 있는데, 주로 종합병원급 이상에서 그 실시율이 높고, 특히 대학병원급인 종합전문요양기관에서는 100% 선택진료를 실시하고 있다. 선택진료 의료기관 현황 (2007년 말 기준) * 자료출처 : 보건복지가족부, 「2008 주요업무참고자료」 (나) 선택진료의사 지정 선택진료는 ①면허취득 후 15년이 경과한 치과의사 및 한의사, ②전문의 자격인정을 받은 후 10년이 경과한 의사, ③대학병원 또는 대학부속 한방병원의 조교수 이상인 의사가 수행할 수 있다. 선택진료 가능 의료기관은 위 요건을 갖춘 재직의사의 80% 이내에서 선택진료의사를 지정할 수 있고 3 , 진찰ㆍ검사ㆍ영상진단ㆍ수술ㆍ마취 등 8개 항목을 선택진료항목으로 선정할 수 있다 4 . (다) 선택진료비 징수 현황 선택진료비용의 청구는 선택된 의사가 직접 진료한 진료행위에 국한되며, 건강보험진료수가의 20～100% 이내에서 선택진료를 받은 환자가 전액 부담한다. 5 선택진료로 인한 환자의 추가비용 부담액(병원수익)은 다음 에서 보는 바와 같이, 2004년도 기준 연간 4,368억원으로 선택진료 의료기관의 전체 진료비의 5.8% 수준이다. 또한, 보건복지가족부에 따르면, 2007년 기준 선택진료비는 연간 총 8,977억원으로 이는 선택진료 의료기관의 전체 진료비 중 약 6.5%에 해당한다. 의료기관 종별 선택진료 수익 (2004년 말 기준) * 자료출처 : 한국보건산업진흥원,「선택진료제도의 합리적 운영방안 개발」보건복지부 용역보고서, 2005. 12. 23. 2. 선택진료를 이용한 불이익 제공행위 가. 행위사실 (1) 진료지원과목에 대한 선택진료의 임의적용을 통한 선택진료비 징수 피심인 산하 아주대병원 6 은 2005. 1. 1.부터 2008. 7. 31.까지 선택진료신청서 상에 환자나 그 보호자가 주진료과목에 대해 선택진료를 신청하면, 주진료과목 의료진이 환자의 의사(意思)에 관계없이 진료지원과목의 선택진료를 임의로 적용할 수 있도록 하는 거래조건을 설정하여 운용함으로써 환자의 의사선택권을 배제하였다. (가) 피심인이 2005. 1. 1.부터 사용한 선택진료신청서 양식을 보면, ①주진료과목은 환자가 선택진료의사를 기재하도록 하고 진료지원과목은 선택진료의사 이름(예를 들어 진단검사의학과의 경우 임ㅇㅇ, 조ㅇㅇ)이 미리 인쇄ㆍ나열되어 있거나(입원환자용 선택진료신청서와 2007. 8. 6. 이전 외래환자용 선택진료신청서), ②주진료과목과 진료지원과목 모두 선택진료의사를 기재하도록 되어 있다(2007. 8. 7. 이후 외래환자용 선택진료신청서). 아울러 이 선택진료신청서 양식에는 “진료지원과의 경우는 담당의사의 추천으로 선택진료를 실시할 것을 동의합니다.”라는 문구가 공통적으로 기재되어 있어, 피심인이 주진료과목의 선택진료의사에게 진료지원과목의 선택진료의사를 임의로 지정할 수 있는 선택권을 부여하는 거래조건을 설정하여 운용하였음을 알 수 있다. 이러한 사실은 아래 , 및 과 같은 입원환자용 및 외래환자용 선택진료신청서에 의하여 인정된다. 2005. 1. 1.부터 사용한 피심인의 선택진료신청서(입원환자용) * 자료출처 : 피심인 제출자료 2005. 1. 1.부터 2007. 8. 6.까지 사용한 선택진료신청서(외래환자용) * 자료출처 : 피심인 제출자료 2007. 8. 7. 이후 사용한 선택진료신청서(외래환자용) * 자료출처 : 피심인 제출자료 (나) 선택진료신청서에 기재되어 있는 “진료지원과의 경우는 담당의사의 추천으로 선택진료를 실시할 것을 동의합니다.”라는 문구에 의하여 환자가 주진료과목에 대해 선택진료를 신청하고 서명 또는 날인하면 진료지원과목에 대한 선택진료는 환자의 의사와 상관없이 주진료과목 담당의사가 일방적으로 결정할 수 있게 된다. 즉 환자가 개별 진료지원과목에 있어 선택진료를 받을지 여부, 그리고 선택진료를 받는다면 어떤 의사에게 받을지 여부에 대한 의사표시를 할 수 없게 되어 있어, 피심인은 의료법 및 선택진료에 관한 규칙에 의하여 환자에게 부여된 의사 선택권을 제한하고, 일방적으로 진료지원과목에 대해 선택진료를 실시하여 해당 선택진료비용을 환자로부터 징수할 수 있게 된다. 피심인의 환자가 실제로 작성한 선택진료신청서를 살펴본 결과 주진료과목에 대해서는 선택진료과목 및 선택진료의사 이름을 기재하고 있으나, 진료지원과목에 대해서 선택진료과목 및 선택진료의사를 선택하거나 기재한 사례를 찾아보기 어렵다. (다) 피심인이 2005. 1. 1.부터 2008. 7. 31.까지 진료지원과목에 대한 선택진료의 임의적용을 통해 환자에게 징수한 선택진료비는 다음 와 같이 총 24,360,114천 원에 이르는 것으로 추산된다. 진료지원과목의 선택진료비 임의 징수내역 (단위: 천 원) * 자료출처 : 피심인 제출자료 (2) 선택진료의사 요건을 갖추지 아니한 의사 7 또는 부재중이거나 선택진료의사로 지정되지 아니한 의사의 진료행위를 통한 선택진료비 징수 (가) 선택진료 요건미비 의사의 진료행위를 통한 선택진료비 징수 피심인은 2005. 1. 1.부터 2008. 7. 31.까지 자신이 채용한 레지던트(Resident, 전공의)ㆍ연구강사ㆍ대우전임강사ㆍ대우조교수 8 등 총 69명을 선택진료의사로 운용하고, 다음 에서 보는 바와 같이 총 110,667천 원 9 에 이르는 것으로 추산되는 선택진료비를 징수하였다. 이러한 사실은 '아주대병원 무자격의사 선택진료비 수납’, '아주대병원 조교수 이하 전문의 취득현황’ 등에 의하여 인정된다. 선택진료에 관한 규칙 제4조에 의하면, 선택진료는 ①면허취득 후 15년이 경과한 치과의사 및 한의사, ②전문의 자격인정을 받은 후 10년이 경과한 의사, ③대학병원 또는 대학부속 한방병원의 조교수 이상인 의사가 수행할 수 있다고 규정되어 있다. 그런데 피심인이 선택진료의사로 운용한 레지던트ㆍ연구강사ㆍ대우전임강사ㆍ대우조교수 등 총 69명은 선택진료에 관한 규칙상 '대학병원 또는 대학부속 한방병원의 조교수 이상인 의사’에 해당하지 않으며, 또한 '전문의 자격인정을 받은 후 10년이 경과’되지도 않았다. 좀더 구체적으로 살펴보면, 다음 에서 보는 바와 같이 백승희(감염내과)의 경우 선택진료의사로 지정ㆍ운용된 2007년 8월 현재 선택진료에 관한 규칙상 '조교수’에 미치지 않는 직위인 '연구강사’에 불과하고, 전문의면허 취득일이 2007. 3. 12.로서 전문의 자격 인정을 받은 후 10년이란 요건에 미치지 못한다. 그 외 선택진료를 수행한 다음 의 의사들도 레지던트ㆍ연구강사ㆍ대우전임강사ㆍ대우조교수 등으로 모두 선택진료 당시 선택진료에 관한 규칙상 '조교수’에 미치지 않는 직위인데다, 전문의 자격을 인정받은 후 10년이 경과되지 아니하여 선택진료 요건미비 의사에 해당한다. 선택진료 요건미비 의사의 선택진료 현황 (단위: 명, 원) 10 * 자료출처 : 피심인 제출자료 (나) 부재중이거나 선택진료의사로 지정되지 아니한 의사의 진료행위를 통한 선택진료비 징수 피심인은 2005. 1. 1.부터 2008. 7. 31.까지 국외연수 등으로 실제로 진료를 할 수 없거나 피심인이 선택진료의사로 지정하지 아니한 교수ㆍ부교수ㆍ조교수 등 총 20명 11 을 선택진료의사로 운용하고, 다음 , 에서 보는 바와 같이 총 5,584천 원 12 에 이르는 것으로 추산되는 징수한 선택진료비를 징수하였다. 이러한 사실은 '아주대병원 부재의사 선택진료비 수납’ 현황, '아주대병원 비지정의사 선택진료비 수납’ 현황 등에 의하여 인정된다. 보다 구체적으로 살펴보면, 피심인은 다음 에서 보는 바와 같이 2006. 2. 20.부터 2008. 7. 31.까지 국외연수 등의 사유로 실제 진료를 할 수 없는 총 6명의 의사들이 선택진료를 실시한 것처럼 하고, 약 3,606천 원의 선택진료비를 징수하였다. 부재중인 의사의 선택진료 현황 (단위: 원) * 자료출처 : 피심인 제출자료 또한 피심인은 다음 에서 보는 바와 같이, 2005. 3. 1.부터 2008. 6. 30.까지 부재중은 아니지만 선택진료의사로 지정하지도 아니한 교수ㆍ부교수ㆍ조교수 등 총 14명으로 하여금 선택진료를 실시하도록 하고, 약 1,978천 원 13 의 선택진료비를 징수하였다. 선택진료 비지정 의사의 선택진료 현황 (단위: 원) * 자료출처 : 피심인 제출자료 (3) 소결 피심인은 위 (1) 및 (2)에서 살펴본 바와 같이 2005. 1. 1.부터 2008. 7. 31.까지 환자의 진료지원과목에 대한 선택진료권을 제한하거나 선택진료 요건미비 의사 또는 부재중이거나 선택진료의사로 지정되지 아니한 의사를 선택진료의사로 운용하였고, 이로부터 총 24,476,365천 원에 이르는 것으로 추산되는 선택진료비를 징수하였다. 나. 관련 법규정 독점규제 및 공정거래에 관한 법률(2008.2.29. 법률 제8863호로 개정된 것) 제23조(불공정거래행위의 금지) ①사업자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위로서 공정한 거래를 저해할 우려가 있는 행위(이하 '불공정거래행위’라 한다)를 하거나, 계열회사 또는 다른 사업자로 하여금 이를 행하도록 하여서는 아니된다. 1. ~ 3. (생략) 4. 자기의 거래상의 지위를 부당하게 이용하여 상대방과 거래하는 행위 5. ~ 8. (생략) ②불공정거래행위의 유형 또는 기준은 대통령령으로 정한다. ③ ~ ⑤ (생략) 독점규제 및 공정거래에 관한 법률 시행령(2008.6.25. 대통령령 제20884호로 개정된 것) 제36조(불공정거래행위의 지정) ①법 제23조(불공정거래행위의 금지)제2항의 규정에 의한 불공정거래행위의 유형 또는 기준은 별표1과 같다. ② (생략) [별표1] 불공정거래행위의 유형 및 기준(제36조제1항 관련) 1. ~ 5. (생략) 6. 거래상 지위의 남용 법 제23조(불공정거래행위의 금지) 제1항 제4호에서 “자기의 거래상의 지위를 부당하게 이용하여 상대방과 거래하는 행위”라 함은 다음 각 목의 1에 해당하는 행위를 말한다. 가. ~ 다. (생략) 라. 불이익제공 가목 내지 다목에 해당하는 행위 외의 방법으로 거래상대방에게 불이익이 되도록 거래조건을 설정 또는 변경하거나 그 이행과정에서 불이익을 주는 행위 마. (생략) 다. 위법성 판단 (1) 위법성 성립요건 법 제23조 제1항 제4호의 거래상 지위의 남용행위 중 같은 법 시행령 [별표1] 제6호 라목의 불이익 제공행위에 해당하기 위해서는 첫째, 사업자가 거래상대방에 대하여 거래상 지위를 가지고 있어야 하고, 둘째, 거래상대방에게 불이익이 되도록 거래조건을 설정 또는 변경하거나 거래과정에서 불이익을 주는 행위가 부당하여야 한다. 부당성을 판단함에 있어서는 당해 행위를 한 의도 및 목적, 거래상대방의 예측가능성, 관계 법령, 불이익의 내용과 정도 등을 종합적으로 고려하여 판단한다. 거래상 지위의 남용행위의 한 유형으로 불이익 제공행위를 불공정거래행위로 규정하고 있는 것은 거래과정에서 거래상 지위를 이용하여 일방당사자가 그보다 열등한 지위에 있는 타방 당사자의 자유의사를 구속하여 일방적으로 상대방에게만 불이익이 되도록 거래조건을 설정하거나 변경하는 등 상대방에게 일방적으로 불이익을 주게 되는 경우에는 공정한 경쟁의 기반을 침해할 우려가 있기 때문에 이를 규제하고자 함에 그 취지가 있다. 14 또한, 거래상 지위의 남용행위의 대상이 되는 거래는 사업자간의 거래에 한정되는 것은 아니라고 할 것이고 15 거래상대방에는 사업자 뿐만 아니라 소비자도 포함된다. (2) 거래상 지위의 성립여부 불공정거래행위의 한 유형인 거래상 지위의 남용에 있어서 '거래상 지위’는 일방이 상대적으로 우월한 지위 또는 적어도 상대방과의 거래활동에 상당한 영향을 미칠 수 있는 지위를 갖고 있으면 이를 인정하기에 족하다고 할 것이고 16 , 거래상 지위가 있는지 여부는 당사자가 처하고 있는 시장의 상황, 당사자간의 전체적 사업능력의 격차, 거래 대상인 상품의 특성 등을 모두 고려하여 판단하여야 할 것이다. 17 다음과 같은 사항들을 고려할 때, 피심인은 자신으로부터 의료서비스를 수요하는 환자에 대하여 거래상 지위를 가지고 있다고 판단된다. 우리나라의 경우 OECD 18 주요 국가와 비교시 의사 1인당 인구수가 상대적으로 많은 상황 19 인데다, 대형종합병원과 기타 병원 간에 의료수준이 상당한 차이가 나고 있으며 국민들 의식의 기저에 기타 병원에 대한 불신이 깔려있어 감기 등 가벼운 질병이 아니면 대형종합병원으로 환자가 몰리고 있는 실정이어서, 대형종합병원 의료서비스는 초과수요 상태에 있다. 또한, 대형종합병원에서 지정한 선택진료의사는 자격요건 등에 비추어 보면 대형종합병원의 일반진료의사와 비교할 때 보다 뛰어난 의사이고, 또한 실제로 많은 선택진료의사가 각각의 전문분야(가령 신경외과에 있어서도 목디스크 치료 등 세분화된 분야를 지칭한다)에서 우리나라의 의료수준을 대표하고 있다(각각의 전문분야에서 명의로 소문난 대부분 의사가 대형종합병원에서 선택진료의사로 근무하고 있다). 따라서 전문분야 별로 보았을 때 대형종합병원에 근무하는 선택진료의사에 대해서는 초과수요 상태가 보다 심화되고 해당 선택진료의사를 대체할 다른 대형종합병원의 선택진료의사를 선택하는 폭도 매우 제약되어 있는 실정이다. 여기에 환자가 특정 대형종합병원을 찾아간 상황에서는 다른 병원으로 이동(대체)하는 것이 환자의 상태나 치료의 시급성 등으로 다른 재화나 서비스에 비해 현저히 어려운 점, 환자가 특정 대형종합병원을 찾아간 것은 많은 경우 그 병원의 특성(유명한 선택진료의사나 특정 주진료과목의 명성)에 의한 것인 점, 의료서비스의 경우 그 내용이 생명이나 건강과 관련되고 환자와 병원간 정보의 비대칭성이 현저한 점 20 , 진료를 받기까지 오랜 대기기간, 부족한 입원실 상황 등을 종합적으로 고려하여 볼 때 환자로서는 피심인과 같은 대형종합병원 측에서 원하지 않는 의료서비스의 구입을 요청하거나 불이익한 거래조건을 제시하더라도 받아들일 수밖에 없다고 인정된다. (3) 부당한 불이익제공 여부 다음과 같은 사항들을 종합적으로 고려할 때, 위 2. 가.의 행위와 같은 피심인의 환자에 대한 선택진료비 징수행위는 피심인이 자기의 거래상 지위를 이용하여 부당하게 불이익을 제공한 행위로 인정된다. 첫째, 피심인의 행위는 관계 법령상 환자에게 징수할 수 없는 비용을 환자에게 부담시킨 것에 해당된다. (가) 우선, 위 2. 가. (1)의 피심인의 진료지원과목에 대한 선택진료 임의 적용행위를 살펴보건대, 피심인이 사용한 선택진료신청서 양식을 보면, 주진료과목은 환자가 선택진료의사를 기재하도록 하고 진료지원과목은 선택진료의사 이름이 미리 인쇄되어 있거나(입원환자용 선택진료신청서와 2007. 8. 6. 이전 외래환자용 선택진료신청서), 주진료과목과 진료지원과목 모두 선택진료의사를 기재하도록 하고 있고(2007. 8. 7. 이후 외래환자용 선택진료신청서), 공통적으로 주진료과목의 선택진료의사에게 진료지원과목의 선택진료의사를 임의로 지정할 수 있는 선택권을 부여하는 거래조건을 설정하여 운용하고 있다. 이러한 거래조건으로 인하여 처음부터 환자에게 진료지원과목에 대해 선택진료를 할지 여부 및 선택진료를 할 경우 어떤 의사로부터 진료를 받을 것인지 여부에 대한 의사표시를 할 기회를 주지 않고도 피심인 자의로 진료지원과목의 선택진료의사를 결정하고 선택진료비를 징수할 수 있도록 함으로써, 선택진료제도의 본질에 반하는 제도 운영과 이에 상응하는 부당한 불이익을 해당 환자에게 주었다고 인정된다. 요컨대, 진료지원과목에 대해 환자의 의료법 제46조 제1항에 부합하는 선택진료 신청이 있었다고 보기 어려워 같은 법 같은 조 제5항의 추가비용을 징수할 수 없음에도 불구하고, 피심인은 부당하게 추가비용을 징수함으로써 이같이 징수된 추가비용 만큼 법에서 금지하는 불이익을 환자에게 준 것으로 인정된다. 21 (나) 다음으로, 위 2. 가. (2)의 내용과 같이 선택진료 요건미비 의사 또는 부재중이거나 선택진료의사로 지정되지 아니한 의사의 진료행위를 통한 선택진료행위를 살펴보건대, 위 2. 가. (2). (가)에 기술된 레지던트ㆍ연구강사ㆍ대우전임강사ㆍ대우조교수 등 총 69명은 조교수 미만이므로 선택진료에 관한 규칙 제4조에서 규정한 선택진료의사의 자격을 갖추지 못하여 이들의 진료행위에 대해서는 의료법 제46조 제5항에 따른 추가비용을 징수할 수 없음에도 불구하고 피심인이 부당하게 추가비용을 징수함으로써 이같이 징수된 추가비용 만큼 법에서 금지하는 불이익을 환자에게 준 것으로 인정된다. 또한 위 2. 가. (2). (나)에 기술된 국외연수 등 사유로 실제 진료를 할 수 없거나 선택진료의사로 지정되지 아니한 교수ㆍ부교수ㆍ조교수 등 총 20명은 선택진료에 관한 규칙 제4조에 의거 선택진료의사로 지정되지 아니하여 이들의 진료행위에 대해서는 의료법 제46조 제5항에 따른 추가비용을 징수할 수 없음에도 불구하고 피심인이 부당하게 추가비용을 징수함으로써 징수된 추가비용 만큼 법에서 금지하는 불이익을 환자에게 준 것으로 인정된다. 특히 국외연수 등 부재중인 의사 6명은 '직접 진료’를 한 것도 아니므로 선택진료에 관한 규칙 제5조 제1항에 의하여서도 추가비용을 징수할 수 없다고 인정된다. 둘째, 피심인의 행위는 선택진료제도의 편법적 운용 등 불공정한 거래내용을 통해 이익극대화를 꾀하기 위한 것으로 그 의도나 목적에 있어 합리적인 사유를 인정하기 어렵다. 환자가 자발적으로 선택진료를 신청하지 아니한 진료지원과목에 대해 선택진료제도를 적용하거나 선택진료 요건미비 의사 또는 부재중이거나 선택진료의사로 지정되지 아니한 의사를 선택진료의사로 운용하여 선택진료비를 징수한 행위로 인해 효율성 증대효과나 소비자후생 증대효과가 현저히 발생한다거나 같은 행위를 함에 있어 불가피한 사유가 있다고 인정할 만한 특별한 사정을 발견할 수 없어, 피심인의 행위는 탈법적인 방법을 통해서 자신의 이익극대화를 도모하겠다는 것 외에 그 의도나 목적이 설명될 수 없다. 셋째, 피심인의 행위는 환자가 의료서비스를 제공받는 과정에서 자신에게 발생할 불이익을 충분히 예측 가능한 경우라고 볼 수 없다. 피심인이 진료지원과목에 대해 선택진료를 임의 적용한 행위에 대해 살펴보건대, 환자의 입장에서는 피심인의 행위로 인해 진료지원과목의 선택진료 여부에 대한 결정권이 침해됨은 물론, 주진료과목 의사가 어느 정도 자질을 가진 의사로 하여금 환자 자신에 대한 진료지원업무를 수행하도록 할 것인지에 관한 정보에 대한 접근도 어렵다고 인정된다. 또한, 일반적으로 환자로서는 선택진료의사의 적격여부, 부재중 여부, 선택진료의사로서 지정 여부를 알 수 없고, 정보의 비대칭성 22 으로 인해 피심인이 공급하는 의료서비스 및 정보를 무조건 수용할 수밖에 없는 상황에서, 피심인이 선택진료 요건미비 의사, 부재중인 의사 또는 선택진료의사로 지정되지 아니한 의사를 통해 선택진료를 수행함으로써 피심인을 신뢰할 수밖에 없는 환자에게 예측하지 못한 불이익을 끼쳤다. 넷째, 피심인의 행위가 병원의 의료서비스 공급과정에서 나타나는 정상적인 거래관행 23 에 부합한다고 보기 어렵다.일반적으로 주진료과목의 의료서비스와 진료지원과목의 의료서비스는 상호 밀접한 구성요소로서 통상 한개 병원에서 하나의 단위로 짝지어 판매될 가능성이 큰 상품이라고 볼 수 있으나, 주진료과목의 선택진료서비스와 진료지원과목의 선택진료서비스가 반드시 불가분적으로 함께 공급되어야 한다고 볼 수는 없다. 즉, 특정 병원에서 주진료과목을 통해 자신의 건강상태ㆍ질병 등에 대한 진단을 받은 환자는 불가피하게 같은 병원에서 진료지원과목의 서비스를 수요할 가능성이 크나, 그렇다고 해서 환자가 진료지원과목의 서비스를 선택함에 있어 반드시 일반진료서비스가 아닌 고가의 선택진료서비스를 선택할 것이라고 단정할 수는 없으므로, 수요자인 환자의 의사 여하에 관계없이 진료지원과목에도 선택진료를 적용한 피심인의 행위가 정상적인 거래관행에 부합한다고 볼 수는 없다. 보건복지가족부가 2008. 11. 28. 제78호로 개정한 선택진료에 관한 규칙에서 정하고 있는 선택진료신청서 24 는 다음 에서 보는 바와 같이, 선택진료신청서에 환자가 자신이 선택한 주진료과목 의사에게 진료지원과목에 대한 선택진료의사 지정을 위임할 경우에는 별도로 환자의 서명을 받도록 하고 있어, 환자의 별도 동의 절차없이 주진료과목 의사가 진료지원과목에 대한 선택진료 여부 및 선택진료의사를 일방적으로 결정하도록 한 피심인의 선택진료신청서와는 본질적으로 다르다. 보건복지가족부도 환자의 의사 여하에 관계없이 주진료과목 의사에게 진료지원과목의 선택진료 적용을 위임한 피심인의 행위를 정상적인 거래관행으로 인식하고 있지 아니함을 알 수 있다. 선택진료신청서(선택진료에 관한 규칙) 다섯째, 피심인은 거래상대방인 환자가 자신보다 거래상 열등한 지위에 있다는 점을 이용하여 환자의 자유의사를 구속하여 일방적으로 자신에게 유리한 거래조건을 설정함으로써 환자에게 불이익을 주었다. 피심인의 행위는 위 2. 다. (2)에서 기술한 것처럼 피심인이 거래상대방인 환자에 대해 거래상 지위가 있어 환자로서는 피심인이 원하지 않는 의료서비스의 구입을 요청하거나 불이익한 거래조건을 제시하여도 받아들일 수밖에 없기 때문에 이루어질 수 있었다고 인정된다. 여섯째, 피심인은 2005. 1. 1.부터 2008. 7. 31.까지의 기간 중 자신의 거래상 지위를 남용하여 선택진료를 부당 운용함으로써 환자로부터 수납한 선택진료수익이 총 총 24,476,365천 원에 이르는 것으로 추정되는 등 그 불이익의 정도가 크다. (4) 피심인 주장에 대한 검토 피심인은 2008. 11. 28. 선택진료에 관한 규칙상 선택진료신청서 양식이 변경되기 전에는 환자의 진료지원과목에 대한 선택진료신청시 환자로 하여금 선택진료신청서를 다시 작성하도록 하였는데, 이로 인해 진료지원과목 선택진료가 결정되면 환자는 기존에 작성한 주진료과목에 대한 선택진료신청서 외에 또다시 진료지원과목에 대한 선택진료신청서를 작성해야 하는 번거로움이 생겼고, 진료지원과목 의사에 대한 정보 부족으로 진료지원과목 의사선택에 불편함이 발생하여 환자의 편의와 신속한 진료를 위해 동의문구를 삽입하였다고 주장한다. 살피건대, 피심인의 행위는 의료법 제46조 제1항에서 보장하고 있는 환자의 진료지원과목에 대한 선택진료여부(선택진료의사 포함)에 대한 결정권을 박탈한 것으로서, 그 어떠한 이유로도 위법성을 부정하기 어렵다. 진료지원과목에 대한 선택진료가 결정되는 경우 환자가 진료지원과목에 대한 선택진료신청서를 다시 작성하는 것이 번거롭고, 진료지원과목 의사에 대한 정보가 부족하여 의사선택에 불편함이 생기는 경우, 적어도 2008. 11. 28. 개정된 선택진료에 관한 규칙에 규정된 의 선택진료신청서 양식과 같이 진료지원과목에 대한 선택진료 여부 및 의사 지정에 대한 환자의 동의를 명확히 확인하는 별도의 절차를 밟는 것이 타당하고, 단순히 주진료과목에 대한 선택진료만 신청하고자 하는 환자도 어쩔 수 없이 진료지원과목에 대한 선택진료 및 선택진료의사 지정에 동의하도록 하는 것은 환자의 진료지원과목에 대한 선택권을 박탈하는 것이 되어 부당하므로, 피심인의 주장은 받아들이기 어렵다. 3. 치료재료비 추가 징수를 통한 불이익 제공행위 가. 행위사실 피심인은 2007. 6. 1.부터 2008. 6. 30.까지 자신의 의료서비스를 받는 환자에게 진료행위수가에 이미 포함되어 있어서 환자에게 청구할 수 없는 치료재료의 비용을 청구 25 통상 임의비급여의 유형은 ① 법령상 급여 또는 비급여 목록에 등재되어 있지 않은 행위 및 치료재료에 대해 환자에게 비용을 청구하는 경우 ② 급여목록에는 해당되나 급여기준을 초과하는 부분에 대해 환자에게 비용을 청구하는 경우 ③ 행위수가에 이미 포함되어 있어 국민건강보험공단의 급여범위에 해당되는 치료재료 또는 약제에 대하여 그 비용을 추가로 환자에게 청구하는 경우['골수검사바늘’(치료재료)은 '골수검사료’(행위수가)에 비용이 산정되어 있으므로 환자에게 별도로 '골수검사바늘’(치료재료)의 비용을 청구하는 것은 불법이다] ④ 법령상 허가사항 외에 사용된 약제 및 치료재료에 대해 환자에게 비용을 청구하는 경우(심근경색에 쓰이는 '심장혈관용 스텐트’를 뇌경색 치료에 사용하면 허가범위 초과 사용이므로 뇌경색 환자에게 '심장혈관용 스텐트’ 비용을 청구할 수 없다) 등으로 구분된다. 하여 다음 에서 보는 바와 같이 총 180,215천 원에 이르는 것으로 추산되는 비용을 징수하였다. 이러한 사실은 다음과 같은 점들에 의하여 인정할 수 있다. 첫째, 피심인이 제출한 '아주대 병원의 불인정비급여(전액환자부담) 청구현황’('치료재료 품목 및 수가세부내역’, '월별 수납 건수 및 수납 금액’ 포함)에 의하면 다음 에서 보는 바와 같이 진료행위수가에 이미 포함되어 있어 국민건강보험공단의 급여범위에 해당되는 치료재료 902개 품목에 대하여 그 비용을 다시 환자에게 청구하였음을 알 수 있다. 피심인의 임의비급여 청구현황 (단위: 천 원) * 자료출처 : 피심인 제출자료 둘째, 피심인 원무팀이 2004. 3월 작성한 '병동 간호1팀 주임간호사회 문의사항’, 2007. 3. 23. 작성한 '불인정 비급여(비보험) 치료재료 수가운영(수납여부) 원칙 검토’에 의하면, 피심인이 환자로부터 비용을 징수한 치료재료가 '불인정비급여품목’으로서 환자에게 청구할 수 없는 비용인 줄 알면서도 진료수입 보전을 위해 치료재료 비용을 환자에게 부담시키고 있음을 알 수 있다. 피심인의 병동간호1팀 주임간호사회 문의사항 * 자료출처 : 피심인 제출자료 임의 비급여 치료재료 수납 관련 검토 문서 * 자료출처 : 피심인 제출자료 나. 관련 법규정 위 2. 나.와 같다. 다. 위법성 판단 (1) 위법성 성립요건 위 2. 다. (1)과 같다. (2) 거래상 지위의 성립여부 위 2. 다. (2)와 같다. (3) 부당한 불이익제공 여부 다음과 같은 점을 종합적으로 고려할 때, 위 3. 가.와 같은 피심인의 환자에 대한 치료재료비 징수행위는 부당하다고 판단된다. 첫째, 피심인의 행위는 관계 법령상 징수할 수 없는 비용을 환자에게 부담시킨 것에 해당한다. 진료비는 행위수가, 약제비, 치료재료비로 구성되는데, 피심인이 진료비로 산정하여 환자로부터 수납한 위 의 치료재료는 보건복지가족부가 국민건강보험법 시행령 등에 근거하여 고시한 '치료재료 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상한금액표’ 같은 고시는 다음과 같이 국민건강보험법 시행령 제24조제3항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조제2항에 근거를 두고 있다.국민건강보험법 시행령 제24조(계약의 내용등) ③제1항의 규정에 불구하고 법 제39조제1항제2호의 약제ㆍ치료재료(제2항에 따른 상대가치점수가 적용되는 약제ㆍ치료재료는 제외한다. 이하 이 조에서 같다)에 대한 비용은 보건복지가족부장관이 심의위원회의 심의를 거쳐 정하여 고시하는 금액의 범위안에서 요양기관이 당해 약제 및 치료재료를 구입한 금액으로 하되, 약제 및 치료재료 구입금액의 결정기준ㆍ결정절차 기타 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다. 다만, 약제ㆍ치료재료중 한약제에 대한 비용은 보건복지가족부장관이 심의위원회의 심의를 거쳐 고시한 금액으로 한다.국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조(요양급여의 범위 등)①법 제39조제2항에 따른 요양급여의 범위(이하 '요양급여대상’이라 한다)는 다음 각 호와 같다.1. 법 제39조제1항 각 호의 요양급여(약제를 제외한다) : 제9조에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것2. 법 제39조제1항제2호의 요양급여(약제에 한한다) : 제11조의2, 제12조 및 제13조에 따라 요양급여대상으로 결정 또는 조정되어 고시된 것②보건복지가족부장관은 제1항의 규정에 의한 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제39조제1항 각호에 규정된 요양급여행위(이하 '행위’라 한다), 약제 및 치료재료(법 제39조제1항제2호의 규정에 의하여 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다만, 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위ㆍ약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다. 같은 고시는 ①'본인일부부담’ 품목(A～M 등 총 13개군), ②'비급여’ 품목, ③'별도산정불가' 품목(이 사건 관련) 등으로 분류하고 있다. 같은 고시는 각 항목에 변경사항이 있을 경우 '건강보험정책심의회’에서 의결한 사항(급여신설, 급여→비급여 변경, 산정불가신설, 치료재료 생산업소 변경 등)을 수시로 고시하고 있다. 상 관련 행위수가에 반영되는 것이므로 환자에게 별도로 비용을 청구할 수 없는 품목들이다. 따라서 피심인은 환자에게 비용을 청구할 수 없는 치료재료에 대해 환자에게 비용을 징수함으로써, 이들 환자가 부담하지 않아도 될 비용을 부담하도록 하는 부당한 불이익을 주었다고 인정된다. 둘째, 피심인의 행위는 관계 법령상 환자에게 청구할 수 없는 비용을 환자에게 부담시키는 불공정한 거래내용을 통해 이익극대화를 꾀하기 위한 것으로 그 의도나 목적에 있어 합리적인 사유를 인정하기 어렵다. 피심인이 불인정비급여 치료재료비용을 환자에게 청구하여 지급받은 행위로 인해 효율성 증대효과나 소비자후생 증대효과가 현저히 발생한다거나 같은 행위를 함에 있어 불가피한 사유가 있다고 인정할 만한 특별한 사정을 발견할 수 없다. 셋째, 피심인의 행위는 정보의 비대칭성으로 인하여 환자가 진료과정에서 무슨 치료재료가 사용되고 이러한 치료재료의 비용을 누가 얼마만큼 부담해야 하는지 알 수 없어 환자의 입장에서는 피심인의 비용징수를 무조건 수용할 수밖에 없는 상황에서 환자가 부담하지 않아도 될 치료재료의 비용을 환자에게 청구한 것으로서 의료서비스 수요과정에서 환자가 자신에게 발생할 불이익을 충분히 예측할 수 있는 경우라고 볼 수도 없다. 넷째, 피심인의 행위는 환자에게 청구하여서는 아니 되는 비용을 청구하여 환자로부터 지급받은 편법적 행위로서 병원의 의료서비스 공급과정에서 나타나는 정상적인 거래관행과 부합한다고 보기 어렵다. 다섯째, 피심인이 2007. 6. 1.부터 2008. 6. 30.까지 치료재료비의 추가 징수를 통해 자신의 의료서비스를 이용하는 환자에게 끼친 불이익이 총 180,215천 원에 이르는 등 그 불이익의 정도가 작다고 보기 어렵다. (4) 피심인 주장에 대한 판단 피심인은 정부의 보험재정 상황으로 인해 행위수가 수준도 원가의 80%에 불과하여 현실적으로 부득이한 측면이 있고, 앞으로 관계당국에서 급여 또는 비급여로 공식인정하여 적법하게 될 가능성이 있으므로 피심인의 치료재료비 징수가 부당하지 않다고 주장한다. 살피건대, 행위수가가 원가에 미치지 못한다거나 향후 적법하게 될 가능성이 있다고 하더라도, 이는 관계 법령을 개정하도록 요구하여 해결할 문제이지, 이들 사유만으로 행위 당시 관계 법령상 허용되지 않는 행위를 정당하다고 할 수는 없으므로 피심인의 주장은 이유 없다. 4. 과징금 부과 가. 관련 규정 피심인의 위 2.의 행위는 2005. 1. 1.부터 2008. 7. 31.까지 계속되었는바, 독점규제 및 공정거래에 관한 법률(2008. 2. 29. 법률 제8863호로 개정된 것), 독점규제 및 공정거래에 관한 법률 시행령(2008. 6. 25. 대통령령 제20884호로 개정된 것), 과징금부과 세부기준 등에 관한 고시(2007. 12. 31. 공정거래위원회 고시 제2007-15호로 개정된 것, 이하 '과징금부과 고시’라 한다)를 적용한다. 나. 과징금 부과 여부 피심인의 위 2.의 행위는 자유롭고 공정한 경쟁질서의 저해효과가 중대하고 소비자에게 미치는 영향이 큰 위반행위이므로 법 제24조의2 및 제55조의3, 같은 법 시행령 제61조 관련 [별표 2] 제1호, 과징금부과 고시 Ⅲ. 2. 라. (1)의 규정에 의거 과징금을 부과하기로 한다. 다. 과징금 산정 (1) 기본과징금의 산정 피심인이 법 위반기간 중 법 위반행위를 통해 부당하게 징수한 선택진료비 금액의 정확한 산정이 곤란하므로 과징금부과 고시 Ⅳ. 1. 라. (1). (나)에 의거 위반행위 중대성의 정도별 부과기준금액의 범위 내에서 기본과징금을 산정하기로 한다. 피심인의 행위는 자유롭고 공정한 경쟁질서의 저해효과가 중대하고, 소비자에게 상당한 손해가 실제로 발생하여 '매우 중대한 위반행위’로 판단되므로 '매우 중대한 위반행위’의 부과기준금액(300,000～400,000천 원 이하) 중 400,000천 원을 기본과징금으로 산정한다. (2) 의무적 조정과징금 산정 피심인의 법 위반기간은 2005. 1. 1.부터 2008. 7. 31.까지로 장기 위반행위(3년 초과)에 해당하므로 과징금부과 고시 Ⅳ. 2. 가. (3)에 의거 기본과징금의 100분의 50에 해당하는 금액을 가산한 600,000천 원을 의무적 조정과징금으로 산정한다. (3) 임의적 조정과징금 산정 피심인은 심의일 기준 전년도 당기운영차액(당기순이익 피심인의 경우는 당기운영차액이 당기순이익 개념에 해당한다. )이 적자인 경우에 해당하므로 과징금부과 고시 Ⅳ. 3. 다. (8). (가)에 의거 의무적 조정과징금의 100분의 10에 해당하는 금액을 감경한 540,000천 원을 임의적 조정과징금으로 산정한다. (4) 부과과징금의 결정 피심인의 법 위반행위로 인하여 취득한 선택진료비 규모가 이 사건 관련 다른 병원들에 비하여 상대적으로 작은 점을 고려하여 임의적 조정과징금의 100분의 50에 해당하는 금액을 감경한 270,000천 원을 부과과징금으로 결정한다. 5. 결론 피심인의 위 2. 가.의 행위는 법 제23조 제1항 제4호에 위반되므로 시정명령에 대해서는 법 제24의 규정을, 과징금 부과에 대해서는 법 제24조의2의 규정을 각 적용하고, 위 3. 가.의 행위는 법 제23조 제1항 제4호에 위반되므로 법 제24의 규정을 적용하여 각 주문과 같이 의결한다.

공정거래위원회는 위와 같이 의결하였다.