공무상요양비 업무 훈령

제1조(목적) 이 훈령은「군인연금법」 제30조의8 및 「동법시행령」 제62조의3에 따라 「국민건강보험법」 및 「산업재해보상보험법」에 따른 공무상요양비 외에 국방부장관이 정하는 요양비 지급기준이 국방부고시 제2005-3호로 공포(’05. 4. 1.)됨에 따라 공무상요양비 지급대상자에 대하여 적절한 급여가 이루어 질 수 있도록 함을 목적으로 한다.

제2조(신청대상) 하사 이상 직업군인이 공무상요양승인 신청을 할 수 있으며, 공무상 질병·부상의 세부기준은 「전공사상자 처리 훈령」을 준용한다.

제3조(지급요건) ① 공무상 요양비의 지급 요건은 공무상 질병 또는 부상으로 민간병원에서 요양하는 경우로 한다. ② 민간병원에서 요양하는 경우에 "민간병원진료심의회"에서 군병원의 진료능력 초과여부에 대하여 사전 심의 절차를 거쳐야 하며, 응급환자의 경우는 민간병원에서 응급 조치 후 지체 없이 응급성 여부에 대하여 심의해야 한다.

제4조(민간병원진료심의회 설치·운영) ① 군병원장은 공무상요양 신청인의 상병상태에 대하여 군병원의 진료능력 초과 여부 및 응급성 여부를 심의하기 위하여 "민간병원진료심의회"를 설치·운영한다. ② 위의 "민간병원진료심의회"의 위원은 5인으로 구성하되 군의관 3인이 포함되어야 하며, 군의관 3인 중에는 당해 상병이 속하는 진료과목의 전문의 1인 이상이 포함되어야 한다. ③ 군병원 진료능력 초과 여부는 수도병원을 기준으로 판단한다.

제5조(요양인정기간) ① 동일한 질병 또는 부상으로 민간병원에서 요양하는 기간으로서 20일과 다음의 국방부장관이 정하는 기준에 해당하는 경우의 10일을 포함하여 30일을 요양할 수 있다.(’02. 1. 1.이후에 요양한 군인부터 적용) ② 위의 국방부장관이 정하는 기준에 해당하는 경우는 다음과 같다. 1. 질병 또는 부상의 정도에 따라 진단 또는 처치에 있어 최소한의 기간이 20일을 초과하는 환자 2. 20일 이내에 군병원으로 이송이 불가능하다고 인정되는 중환자 3. 환자 이송으로 인해 병세가 악화될 우려가 있는 환자 4. 위의 제1호 내지 제3호에 해당하지 않는 환자라도 민간병원에서 20일을 초과하는 요양이 반드시 필요하다고 민간병원장 또는 군병원장이 인정하는 환자

제6조(권리의 소멸시효) 공무상요양급여를 받을 권리는 급여의 사유가 발생한 날부터 3년이므로 민간병원에서 요양 후 3년 이내에 군병원장에게 공무상요양승인 신청해야한다.

제7조(지급범위) 1. 진단 2. 약제·치료재 및 보철구의 교부 3. 처치·수술 기타의 치료 4. 병원 또는 요양소에의 수용 5. 간호 6. 이송

제8조(지급기준) 요양비의 지급 기준은 다음과 같다. 1. 건강보험 적용급여 : 국민건강보험법, 보건복지가족부 고시 2. 산재보험 적용급여 : 산업재해보상보험법, 노동부 고시 3. 공무상특수요양비 : 군인연금법, 국방부 고시

제9조(요양승인 신청절차) 요양승인 신청절차는 다음과 같다. 1. 신청인 : 공상군인 또는 그 위임을 받은 자는 공무상요양승인신청서에 민간병원장이 발행한 진단서 및 건강진단카드 사본 또는 체격검사보고서를 첨부하여 군병원장에게 제출한다. 2. 군병원장 : 신청서를 제출 받은 군병원장은 상병경위조사서·상병경위서·공무상재해 입증자료를 소속부대장에게 제출 요청하여 첨부하고 민간병원진료승인의결서를 첨부하여 지체없이 각군참모총장에게 송부한다. 3. 각군참모총장 : 신청서를 제출 받은 각군참모총장은 신청서의 기재사항을 확인하고 질병·부상의 경위를 조사·확인하여 국방부장관에게 송부한다. 4. 국방부장관 : 국방부장관은 "군인연금급여심의회" 심의를 거쳐 공무상요양 승인 여부 및 요양기간을 결정하여 그 결정서를 신청인, 각군참모총장, 요양기관, 「군인연금법시행령」 제62조2의 규정에 의하여 공무상요양급여 업무를 위탁받은 국민건강보험공단에 통보한다.

제10조(군병원 신청 서류) 1. 공무상요양승인신청서(별지 제1호 서식) 1부 2. 건강진단카드 사본 또는 체격검사보고서 1부 3. 상병/폐질/사망 경위조사서(별지 제4호 서식) 1부 4. 민간병원 진단서(치료기간이 기재된 것이어야 함) 1부 5. 상병경위서 1부(6하 원칙에 의거 구체적으로 기술) 6. 민간병원 진료승인 의결서(별지 제3호 서식) 1부 7. 공무상재해 입증 자료(인사명령, 작전일지 및 작업지시서 등) 사본 1부 8. 구상권 행사 관련 각서(별지 제7호 서식) 1부 : 가해자가 있는 경우 9. 진료비계산서 사본 1부 10. 상급병실 사용, 간호비 등 승인신청서 1부 : 해당시

제11조(국민건강보험공단 제출 서류) 1. 공무상요양 승인결정서 사본 1부 2. 공무상요양 지급청구서(별지 제6호 서식) 1부 3. 진료비 세부내역서(청구코드 기재) 1부 4. 입금계좌 통장 사본 1부 5. 간호비, 상급병실 사용 차액 등 특수요양비는 별도의 국민건강보험공단 심사를 거쳐 지급되므로 추가 구비서류 필요

제12조(사후승인) 1. 건강보험 적용 요양비 요양기관에서 국민건강보험공단(심사평가원)에 청구 → 국민건강보험공단에서 공상자에게 자동지급 → 국방부에 청구 2. 산재보험 적용 요양비 및 특수요양비 본인이 국민건강보험공단에 청구 → 국민건강보험공단이 심사, 공상자에게 지급 → 국방부에 청구

제13조(사전승인) 요양기관에서 국민건강보험공단(심사평가원)에 청구 → 국민건강보험공단이 심사, 요양기관에 자동지급 → 국방부에 청구

제14조(보칙) ① 간호비, 상급병실 사용 차액 등 공무상특수요양비 승인신청은 공무상요양 승인 신청서류와 함께 일괄 제출하여 승인 받는다. ② 간호비 등 공무상특수요양비 지급 결정시 의학적 판단이 필요한 경우 국방부의 "군인연금급여심의회" 심의를 거쳐 지급여부를 결정한다. ③ 공무상요양기간 연장 승인의 경우 연장신청(연장승인 신청은 별지 제2호 서식에 따른다) 기간에 대하여 ‘공무상질병·부상에 해당’이 문제가 된다면 "군인연금급여심의회" 심의를 거쳐 연장 승인한다. ④ 군병원장은 공무상요양 승인 신청자에 대하여 입원·외래를 불문하고 군병원 또는 민간병원에서 진료한 날부터 3개월 이내에 의무조사를 실시하고 그 결과를 각 군 참모총장 및 소속부대장에게 보고 또는 통보해야 한다. ⑤ 정당한 사유 없이 제13조 제4항의 의무조사를 실시하지 않아 현역부적격자가 군복무를 계속하는 사례가 적발될 경우는 관계관을 엄중 문책한다.