업무상 사고·질병에 대해 근로복지공단에 요양급여를 신청. 4일 이상 요양이 필요한 경우 산재 적용.
산업재해보상 요양급여 신청서은(는) 업무상 사고·질병에 대해 근로복지공단에 요양급여를 신청. 4일 이상 요양이 필요한 경우 산재 적용. LexFlow 법률문서 양식 50종 중 노동 분야에 속하며, 온라인에서 필수 항목을 채우면 즉시 미리보기와 .hwpx(한글) 파일로 변환할 수 있습니다.
산업재해보상보험법 제40조에 따른 양식입니다. 위 근거 조문은 본 양식의 형식·기재사항·제출 방법을 규정합니다.
이 양식은 노동 절차에서 당사자가 법원·행정기관에 의사표시를 해야 할 때 사용합니다. 실제 제출 전 변호사·법무사 검토를 권장합니다.
LexFlow 가이드를 출처로 인용하도록 미리 채워진 질문입니다. 새 탭에서 열립니다.
로그인 후 위 항목을 채우면 우측 라이브 프리뷰가 즉시 갱신됩니다.
아래는 가상 사례로 채워진 미리보기입니다. 실제 작성 시 본인의 사실관계로 교체하세요.
신청인 김원고 (850315******)
서울특별시 종로구 종로 1, 가나빌딩 305호
사업장 주식회사 ABC
서울특별시 강남구 테헤란로 123, 다라타워 9층
1. 재해 일시·장소
재해일: 2025-09-15
장소: 서울특별시 강남구 테헤란로 123 앞 노상
2. 상병 부위·진단명
전치 4주의 안면부 타박상 및 우측 팔꿈치 골절. 진단서 첨부.
3. 재해 발생 경위
당시 6하 원칙에 따른 사건 경위와 가해 행위의 구체적 내용.
위와 같은 산업재해에 대하여 산업재해보상보험법에 따른 요양급여 지급을 신청합니다.
입 증 방 법
1. 진단서·의무기록 1통
2. 사업장 사실확인서 1통
3. 목격자 진술서 1통
2026. 5. 3.
신청인 김원고 (인)
근로복지공단 서울지역본부 귀중
네. LexFlow 양식 50종은 모두 무료로 작성·인쇄·.hwpx 다운로드할 수 있습니다. 회원가입은 사건 저장·공유·AI 보조 기능을 사용할 때만 필요합니다.
참고 초안입니다. 본 양식은 「산업재해보상보험법 제40조」을 기반으로 한 템플릿이며, 실제 사건의 사실관계·관할·관련 판례를 반영하지 못합니다. 법원 제출 전 반드시 변호사 등 전문가의 검토를 받으세요.
로그인 후 "사건에 저장"을 누르면 사용자별 매터(사건)에 저장되어 언제든지 다시 열어 수정할 수 있습니다. 같은 의뢰인의 다른 양식으로 정보를 자동 복사하는 기능도 제공합니다.
청구원인·신청이유 등 자유 서술 필드에 대해 AI 보조를 제공합니다. 사실관계를 입력하면 법률문서 문체로 다듬은 초안을 생성하며, 응답이 마음에 들지 않으면 재생성·되돌리기가 가능합니다. AI 응답은 반드시 검토하세요.
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