보험사기방지 특별법

이 법은 보험사기행위의 조사ㆍ방지ㆍ처벌에 관한 사항을 정함으로써 보험계약자, 피보험자, 그 밖의 이해관계인의 권익을 보호하고 보험업의 건전한 육성과 국민의 복리증진에 이바지함을 목적으로 한다.

이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. "보험사기행위"란 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위를 말한다.
2. "보험회사"란 「보험업법」 제4조에 따른 허가를 받아 보험업을 경영하는 자를 말한다.

보험사기행위의 조사ㆍ방지 및 보험사기행위자의 처벌에 관하여는 다른 법률에 우선하여 이 법을 적용한다.

보험회사는 보험계약의 보험계약자, 피보험자, 보험금을 취득할 자, 그 밖에 보험계약 또는 보험금 지급에 관하여 이해관계가 있는 자(이하 "보험계약자등"이라 한다)의 행위가 보험사기행위로 의심할 만한 합당한 근거가 있는 경우에는 금융위원회에 보고할 수 있다.

**①** 보험회사는 보험사고 조사 과정에서 보험계약자등의 개인정보를 침해하지 아니하도록 노력하여야 한다.

**②** 보험회사는 대통령령으로 정하는 사유 없이 보험사고 조사를 이유로 보험금의 지급을 지체 또는 거절하거나 삭감하여 지급하여서는 아니 된다.

누구든지 보험사기행위를 알선ㆍ유인ㆍ권유 또는 광고하는 행위를 하여서는 아니 된다.

**①** 금융위원회는 보험사기행위의 효율적인 조사를 위하여 관계 행정기관, 보험회사, 그 밖에 대통령령으로 정하는 기관ㆍ단체에 보험사기행위 조사에 필요한 자료의 제공을 요청할 수 있다. 이 경우 요청 가능한 자료의 종류 및 범위는 대통령령으로 정한다.

**②** 금융위원회는 제5조의2를 위반하는 행위를 조사하기 위하여 정보통신서비스 제공자(「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제1항제3호에 따른 정보통신서비스 제공자를 말한다. 이하 같다)에 대하여 필요한 자료의 제출을 요청할 수 있다. 이 경우 요청 가능한 자료의 종류 및 범위는 대통령령으로 정한다.

**③** 제1항 및 제2항에 따른 자료의 제공 및 제출의 요청을 받은 자는 정당한 사유가 없으면 이에 따라야 한다.

**④** 금융위원회는 제1항 및 제2항에 따라 제공 및 제출받은 자료를 제공 및 제출받은 목적 외의 다른 목적으로 사용하여서는 아니 된다.

**⑤** 금융위원회는 제5조의2를 위반한 행위를 발견한 경우 「방송미디어통신위원회의 설치 및 운영에 관한 법률」 제18조에 따른 방송미디어통신심의위원회에 대하여 같은 법 제22조제4호에 따라 심의 및 시정요구를 할 것을 요청할 수 있다. <개정 2025.10.1>

**①** 금융위원회, 금융감독원, 보험회사는 보험계약자등의 행위가 보험사기행위로 의심할 만한 합당한 근거가 있는 경우에는 관할 수사기관에 고발 또는 수사의뢰하거나 그 밖에 필요한 조치를 취하여야 한다.

**②** 제1항에 따라 관할 수사기관에 고발 또는 수사의뢰를 한 경우에는 해당 보험사고와 관련된 자료를 수사기관에 송부하여야 한다.

**①** 수사기관은 보험사기행위 수사를 위하여 보험계약자등의 입원이 적정한 것인지 여부(이하 "입원적정성"이라 한다)에 대한 심사가 필요하다고 판단되는 경우 「국민건강보험법」 제62조에 따른 건강보험심사평가원(이하 "건강보험심사평가원"이라 한다)에 그 심사를 의뢰할 수 있다.

**②** 건강보험심사평가원은 제1항에 따른 의뢰를 받은 경우 보험계약자등의 입원적정성을 심사하여 그 결과를 수사기관에 통보하여야 한다.

**③** 건강보험심사평가원은 입원적정성에 대한 체계적인 심사를 위하여 대통령령으로 정하는 바에 따라 그 기준을 마련하여야 한다. 이 경우 수사기관 등 대통령령으로 정하는 자와 사전에 협의하여야 한다. <신설 2024.2.13>

보험회사는 자동차(「자동차손해배상 보장법」 제2조제1호에 따른 자동차를 말한다) 사고와 관련된 보험사기행위로 자동차보험(「보험업법」 제4조제1항제2호다목에 따른 자동차보험을 말한다)의 보험료가 부당하게 할증된 사실을 확인한 경우 해당 보험계약자 또는 피보험자에게 대통령령으로 정하는 바에 따라 보험사기 피해사실 및 후속 처리절차 등을 고지하여야 한다.

**①** 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

1. 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 보험금을 취득하게 한 자
2. 제5조의2를 위반하여 보험사기행위를 알선ㆍ유인ㆍ권유 또는 광고한 자

**②** 제1항제1호의 경우 징역형과 벌금형을 병과할 수 있다.

상습으로 제8조의 죄를 범한 자는 그 죄에 정한 형의 2분의 1까지 가중한다.

제8조 및 제9조의 미수범은 처벌한다.

**①** 제8조 및 제9조의 죄를 범한 사람은 그 범죄행위로 인하여 취득하거나 제3자로 하여금 취득하게 한 보험금의 가액(이하 이 조에서 "보험사기이득액"이라 한다)이 5억원 이상일 때에는 다음 각 호의 구분에 따라 가중처벌한다.

1. 보험사기이득액이 50억원 이상일 때: 무기 또는 5년 이상의 징역
2. 보험사기이득액이 5억원 이상 50억원 미만일 때: 3년 이상의 유기징역

**②** 제1항의 경우 보험사기이득액 이하에 상당하는 벌금을 병과할 수 있다.

보험사기행위 조사업무에 종사하는 자 또는 해당 업무에 종사하였던 자는 직무수행 중 취득한 정보나 자료를 타인에게 제공 또는 누설하거나 직무상 목적 외의 용도로 사용하여서는 아니 된다.

금융위원회는 필요한 경우에는 이 법에 따른 권한의 일부를 대통령령으로 정하는 바에 따라 금융감독원의 원장에게 위탁할 수 있다.

제12조를 위반하여 직무수행 중 취득한 정보나 자료를 타인에게 제공 또는 누설하거나 목적 외의 용도로 사용한 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처한다.

**①** 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에 대하여는 1천만원 이하의 과태료를 부과한다. <개정 2024.2.13>

1. 제5조제2항을 위반하여 보험금의 지급을 지체 또는 거절하거나 보험금을 삭감하여 지급한 보험회사
2. 제5조의3제3항을 위반하여 정당한 사유 없이 자료를 제출하지 아니하거나 거짓으로 제출한 정보통신서비스 제공자

**②** 제1항에 따른 과태료는 대통령령으로 정하는 바에 따라 금융위원회가 부과ㆍ징수한다.

제11조를 위반하여 처벌받은 사람에 대하여는 「특정경제범죄 가중처벌 등에 관한 법률」 제14조를 준용한다.

## 부칙

부칙 <제14123호,2016.3.29>


제1조(시행일) 이 법은 공포 후 6개월이 경과한 날부터 시행한다.


제2조(벌칙 등에 관한 경과조치) 이 법 시행 전의 행위에 대한 벌칙과 과태료의 적용에 있어서는 종전의 규정에 따른다.

부칙 <제20303호,2024.2.13>


이 법은 공포 후 6개월이 경과한 날부터 시행한다.

부칙(방송미디어통신위원회의 설치 및 운영에 관한 법률) <제21066호,2025.10.1>


제1조(시행일) 이 법은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 부칙 제7조에 따라 개정되는 법률 중 이 법 시행 전에 공포되었으나 시행일이 도래하지 아니한 법률을 개정한 부분은 각각 해당 법률의 시행일부터 시행한다.


제2조 부터 제6조까지 생략


제7조(다른 법률의 개정) ①부터 <17>까지 생략


<18> 보험사기방지 특별법 일부를 다음과 같이 개정한다.


제5조의3제5항 중 "「방송통신위원회의 설치 및 운영에 관한 법률」 제18조에 따른 방송통신심의위원회"를 "「방송미디어통신위원회의 설치 및 운영에 관한 법률」 제18조에 따른 방송미디어통신심의위원회"로, "같은 법 제21조제4호"를 "같은 법 제22조제4호"로 한다.


<19>부터 <43>까지 생략


제8조 생략

이 영은 「보험사기방지 특별법」에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

「보험사기방지 특별법」(이하 "법"이라 한다) 제4조에 따른 보고는 금융위원회가 정하여 고시하는 서식에 따라 다음 각 호의 사항을 문서ㆍ전자기록매체, 그 밖에 금융위원회가 정하는 방법으로 하여야 한다.

1. 보험회사의 명칭
2. 보고대상 행위가 발생한 날짜 및 장소
3. 보고대상 행위의 관련자
4. 보고대상 행위의 내용

법 제5조제2항에서 "대통령령으로 정하는 사유"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.

1. 해당 보험계약의 약관 또는 다른 법령에서 보험금 지급을 지체 또는 거절하거나 삭감하여 지급하도록 정하는 경우
2. 보험회사가 보험사고 조사 과정에서 법 제4조에 따른 보험계약자등의 행위가 보험 사기행위로 의심할 만한 합당한 근거가 있는 경우로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우. 이 경우 보험금의 지급을 지체하는 경우로 한정한다.
가. 법 제4조에 따라 금융위원회에 보고한 경우
나. 법 제6조에 따라 관할 수사기관에 고발 또는 수사의뢰하거나 그 밖에 필요한 조치를 한 경우
3. 보험회사가 보험사고 조사 결과에 따라 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우. 다만, 보험회사가 부당하게 보험금의 지급을 지체하거나 보험금의 감액 합의 또는 보험금 청구권의 포기를 유도하기 위한 목적으로 소(訴)를 제기하거나 조정을 신청한 것으로 인정되는 경우는 제외한다.
가. 소를 제기한 경우
나. 「민사조정법」 또는 「금융위원회의 설치 등에 관한 법률」에 따른 조정을 신청한 경우.
4. 그 밖에 보험회사가 보험금의 지급을 지체 또는 거절하거나 삭감하여 지급할 수 있는 합리적인 이유가 있는 경우로서 금융위원회가 정하여 고시하는 경우

**①** 법 제5조의3제1항 전단에서 "대통령령으로 정하는 기관ㆍ단체"란 다음 각 호의 기관ㆍ단체를 말한다.

1. 「국민건강보험법」 제13조에 따른 국민건강보험공단 및 같은 법 제62조에 따른 건강보험심사평가원
2. 「국민연금법」 제24조에 따른 국민연금공단
3. 「산업재해보상보험법」 제10조에 따른 근로복지공단
4. 「자동차손해배상 보장법」 제39조의3에 따른 자동차손해배상진흥원
5. 「한국교통안전공단법」에 따른 한국교통안전공단
6. 그 밖에 「공공기관의 운영에 관한 법률」 제4조에 따른 공공기관 중 금융위원회가 정하여 고시하는 자료를 보유한 공공기관

**②** 법 제5조의3제1항 후단에 따라 보험사기행위의 조사를 위하여 요청 가능한 자료의 종류 및 범위는 다음 각 호와 같다.

1. 「국민건강보험법」 제41조에 따른 요양급여의 지급에 관한 자료, 같은 법 제53조에 따른 급여의 제한에 관한 자료 및 같은 법 제57조에 따른 부당이득의 징수에 관한 자료
2. 「국민연금법」 제49조제2호에 따른 장애연금의 환수(같은 법 제57조제1항제1호의 사유로 인한 환수로 한정한다)에 관한 자료, 같은 법 제67조제4항에 따른 장애등급의 결정에 관한 자료 및 같은 법 제82조에 따른 급여의 제한에 관한 자료
3. 「도로법」 제2조제1호에 따른 도로에서의 자동차 사고와 관련하여 같은 법 제60조제1항에 따른 도로교통정보체계를 통하여 관리되는 정보 중 같은 법 시행령 제52조제1호의 폐쇄회로 텔레비전(CCTV) 영상정보
4. 「산업재해보상보험법」 제40조에 따른 요양급여의 지급에 관한 자료, 같은 법 제57조에 따른 장해급여의 지급에 관한 자료, 같은 법 제83조에 따른 보험급여 지급의 제한에 관한 자료 및 같은 법 제84조에 따른 부당이득의 징수에 관한 자료
5. 「여객자동차 운수사업법」 제50조제5항에 따른 보조금의 지급에 관한 자료
6. 「우체국예금ㆍ보험에 관한 법률」 제3장에 따른 보험금의 지급에 관한 자료 및 부당이득의 징수에 관한 자료
7. 「자동차손해배상 보장법」 제39조의4제2항에 따른 검사 대상 기관의 보험금 및 공제금 지급에 관한 자료
8. 「택시운송사업의 발전에 관한 법률」 제13조제1항에 따른 택시 운행정보 관리시스템으로 처리된 자료
9. 그 밖에 관계 행정기관, 보험회사 및 제1항 각 호의 기관ㆍ단체가 보유한 자료로서 금융위원회가 정하여 고시하는 자료

**③** 법 제5조의3제2항 후단에 따라 법 제5조의2를 위반하는 행위의 조사를 위하여 요청 가능한 자료의 종류 및 범위는 다음 각 호와 같다.

1. 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제1항제1호에 따른 정보통신망의 접속기록
2. 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제1항제4호에 따른 이용자의 성명, 주소 및 연락처
3. 그 밖에 법 제5조의2를 위반한 행위를 조사하는 데 필요한 정보로서 금융위원회가 정하여 고시하는 정보

**①** 「국민건강보험법」 제62조에 따른 건강보험심사평가원(이하 "건강보험심사평가원"이라 한다)은 법 제7조제3항 전단에 따라 법 제4조에 따른 보험계약자등의 입원이 적정한 것인지 여부(이하 "입원적정성"이라 한다)에 대한 심사 기준을 마련할 때에는 다음 각 호의 사항을 고려해야 한다.

1. 병력ㆍ건강상태 등 환자 개인의 특성
2. 입원치료의 유효성, 필요성 및 의학적 타당성

**②** 건강보험심사평가원은 법 제7조제3항 전단에 따라 입원적정성에 대한 심사 기준을 마련하거나 변경한 경우에는 그 내용을 건강보험심사평가원의 홈페이지에 공고해야 한다.

**③** 법 제7조제3항 후단에서 "수사기관 등 대통령령으로 정하는 자"란 금융위원회 위원장, 「금융위원회의 설치 등에 관한 법률」에 따른 금융감독원 원장(이하 "금융감독원장"이라 한다), 검찰총장, 경찰청장 및 해양경찰청장을 말한다.

**①** 보험회사가 법 제7조의2에 따라 보험계약자 또는 피보험자에게 고지하는 내용에는 다음 각 호의 사항이 포함되어야 한다.

1. 자동차(「자동차손해배상 보장법」 제2조제1호에 따른 자동차를 말한다) 사고와 관련된 보험사기행위로 자동차보험(「보험업법」 제4조제1항제2호다목에 따른 자동차보험을 말한다)의 보험료가 부당하게 할증된 사실
2. 부당하게 할증된 자동차보험의 보험료를 환급받을 수 있다는 내용과 그 환급절차에 관한 사항
3. 보험회사가 보험료 산출 업무를 위하여 「보험업법」 제176조제10항에 따라 음주운전 등 교통법규 위반 또는 운전면허의 효력에 관한 개인정보를 이용할 때 그 내용이 자동차보험사기로 인한 것임을 발견한 경우에는 보험계약자 및 피보험자의 동의를 받아 해당 개인정보를 보유하고 있는 기관의 장에게 그 내용을 알릴 수 있다는 내용

**②** 법 제7조의2에 따른 고지는 서면, 전자우편 또는 휴대전화 등의 방법으로 한다.

**③** 제1항 및 제2항에서 규정한 사항 외에 법 제7조의2에 따른 고지에 필요한 사항은 금융위원회가 정하여 고시한다.

금융위원회는 법 제13조에 따라 다음 각 호의 업무를 금융감독원장에게 위탁한다.

1. 법 제4조에 따른 보고의 접수
2. 법 제5조의3제1항 및 제2항에 따른 자료 제공 및 제출의 요청
3. 법 제5조의3제5항에 따른 심의 및 시정요구의 요청

**①** 금융위원회(법 제13조에 따라 금융위원회의 업무를 위탁받은 자를 포함한다)는 다음 각 호의 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 건강에 관한 정보, 같은 법 시행령 제18조제2호에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제2조제1호의2가목2)의 정보가 포함된 자료를 처리할 수 있다.

1. 법 제4조에 따른 보고의 접수에 관한 사무
2. 법 제5조의3제1항 및 제2항에 따른 자료 제공 및 제출의 요청에 관한 사무
3. 법 제5조의3제5항에 따른 심의 및 시정요구의 요청에 관한 사무
4. 법 제6조제1항에 따른 고발 등 조치에 관한 사무

**②** 금융감독원장은 법 제6조제1항에 따른 고발 등 조치에 관한 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우 제1항 각 호 외의 부분에 따른 개인정보가 포함된 자료를 처리할 수 있다.

**③** 건강보험심사평가원은 법 제7조제2항에 따른 입원적정성의 심사에 관한 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 건강에 관한 정보 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제2조제1호의2가목2)의 정보가 포함된 자료를 처리할 수 있다.

법 제15조제1항에 따른 과태료의 부과기준은 별표와 같다

## 부칙

부칙 <제27532호,2016.9.29>


이 영은 2016년 9월 30일부터 시행한다.

부칙(신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 시행령) <제30893호,2020.8.4>


제1조(시행일) ① 이 영은 2020년 8월 5일부터 시행한다. <단서 생략>


② 및 ③ 생략


제2조 생략


제3조(다른 법령의 개정) ①부터 <26>까지 생략


<27> 보험사기방지 특별법 시행령 일부를 다음과 같이 개정한다.


제5조 각 호 외의 부분 중 "「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 시행령」 제29조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호, 외국인 등록번호 또는 국내거소신고번호"를 "「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제2조제1호의2가목2)의 정보"로 한다.


<28>부터 <65>까지 생략


제4조 생략

부칙 <제34816호,2024.8.6>


이 영은 2024년 8월 14일부터 시행한다.